心血管病诊疗常规

一.不稳定型心绞痛诊断程序：1.问病史1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生时间和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。2）其它症状：注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。3）既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。4）冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。2.体格检查常规体格检查：主要注意血压、心律、第1心音强弱，有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。3.辅助检查1）入院常规实验室检查：血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能，根据病情适当增加其他的实验室检查。2）常规心电图检查：前3天每天1次，病情有变化随时检查，心绞痛发作及缓解时，出院前1次。3）常规动态心电图，有异常要复查。4）必要时做运动负荷试验。5）病情允许时，应做心脏彩超（心功能），必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。6）冠状动脉造影检查（1）病情稳定后24～48小时。（2）病情加重可行紧急冠脉造影检查。5.鉴别诊断1）急性心肌梗死2）稳定性心绞痛3）其他疾病引起的心绞痛4）心脏神经症：包括疼痛短暂或持续，部位变动。疼痛发生在劳累后，不是在劳累时，能耐受较重的体力活动，用硝酸甘油无效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。5）肋间神经痛6）食道疾病引起胸痛6.治疗原则1）控制症状，改善心肌缺血。2）抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块。3）控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展。4）改善预后，提高生活质量，降低死亡率。（一）药物治疗：1.抗血小板药物：①阿司匹林：300mg日一次。3天后改为100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。2.他订类药：①可定：10mg日一次，②立普妥10-20mg日一次，③来适可40mg日一次，④辛伐他汀20-40mg日一次.3.β受体阻滞剂：无禁忌症患者可应用。-受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12．5mg／d、比索洛尔1．25mg／d、卡维地洛3．125mg，2次／d)。每2—4周剂量加倍。4.钙离子拮抗剂：以冠状动脉痉挛为主或其他药物效果不佳，或预行PCI治疗可选用。合心爽30～60mg，每日3～4次，每日50～100mg。或者合心爽静脉点滴，0.003mg/（kg·min）.1.5.硝酸酯类：①硝酸甘油舌下含服，每次0.5mg，心绞痛发作时舌下含化。②硝酸异山梨醇酯心绞痛急性发作时舌下含服5～10mg。预防心绞痛，口服每次5～10mg，每日3次。静滴，每小时2mg。③单硝酸异山梨酯口服，片剂：每次20mg，每日2次，必要时可增至每日3次。缓释片剂：每次60mg，每日1次。长效胶囊剂：每次50mg，每日1次，根据病情可在晨起或睡前服用。④硝酸甘油微泵注射：NS45ml+NG25mg（5ml）iv泵注——0.6ml/h起,每5分钟加0.6ml/h，达2.4ml/h仍无效时可以1.2ml/h递增，推荐量6ml/h，最大剂量24ml/h，静脉点滴：5%GS250ml+NG25mgivdrip——30ml/h(相当于50μg/min)，最大120ml/h。6.可应用肝素或低分子肝素，①肝素钙5000～７５００Ｕ，腹壁脂肪层注射，2/d，或选用低分子量肝素；必要时持续静滴肝素钠500～1000U/h，以维持凝血时间在正常对照值的2倍左右。②低分子量肝素（0.4ml，腹壁皮下注射，2/d），7.其他合并症及危险因素的用药（二）血管重建治疗：根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。转归判断标准：痊愈：无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上，或经内科介入性治疗后达到以上指标。好转：心绞痛发作次数减少50～80%。加重：心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。死亡：临床死亡。危重症及抢救成功的标准：判断标准：就诊前48小时内反复发作心绞痛，静息心绞痛ST段下移＞1mm，持续时间＞20分钟。抢救成功的标准：心绞痛发作次数减少50～80%，静息心绞痛ST段下移＜1mm，持续时间＜20分钟。二、急性心肌梗死诊断程序：1.询问病史1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。2）发病前的先兆症状3）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。4）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。5）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。2.体格检查1）常规体格检查2）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。3）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。3.辅助检查1）常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。2）血清心肌损伤标记物检查①心肌酶、CK和CK-MB②肌钙蛋白③肌红蛋白入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时测定一次，达24小时而后同前。3）心电图检查：常规12导联，可疑后壁和右室梗塞加做16导联。前3天每天至少1份，有病情变化随时做，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时检查一次，达24小时后同前。4）冠状动脉造影①发病6小时之内，一般不超过12小时，考虑再灌注治疗，可首选。②溶栓治疗，未再通者。③溶栓再通后仍有缺血表现者。④溶栓再通后无缺血者，一周后进行。5）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。6）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。4.鉴别诊断1）心绞痛2）急性心包炎3）急性肺动脉栓塞4）急腹症5）主动脉夹层分离5.治疗原则（一）一般治疗1.卧床2.吸氧：鼻塞给氧3～5L/min。3.心电、血压监护至少3天。4.饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。（二）药物治疗1.建立静脉通路10％Glucose500ml＋NG40mg，5～10ug/min开始，40ug/min维持，平均血压不低于80mmHg，或者硝酸甘油微泵注射：NS45ml+NG25mg（5ml）iv泵注——0.6ml/h起,每5分钟加0.6ml/h，达2.4ml/h仍无效时可以1.2ml/h递增，推荐量6ml/h，最大剂量24ml/h，3～4天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。右室梗塞，血压不稳的不用。2.阿司匹林：0.3g/日，三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。3.开搏通（前壁梗塞）12.5mgBid口服，根据病情可加量。4.镇静、止痛：杜冷丁50-100mg或吗啡3mg止痛。5.通便药：适当应用，第3天未大便者可应用开塞露或50％甘油灌肠。6.β受体阻滞剂：前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛，先用美多心安6.25mg或者氨酰心安：6.25mg口服，如果无血液动力学改变，氨酰心安：6.25mgBid口服或者美多心安：12.5mgBid口服，7.肝素或低分子肝素。见不稳定型心绞痛章8.他汀类药物。见不稳定型心绞痛章9.可用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。（三）冠脉再通疗法1.直接PCI（首选），梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术。适应症：①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。②发病时间＞6小时或者6～12小时疼痛进行加重。③ECG，下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T↑＞0.2mv。相对禁忌症：①其它重要器官严重病变。②急性心包炎和夹层动脉瘤。③出血性疾病。2.次选静脉溶栓适应症同PCI，年龄＜70岁。禁忌症：①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。②难控制的高血压≥160/110mmHg③心肺复苏后④急性心包炎和夹层动脉瘤⑤半年内有脑血管病史⑥其它严重脏器受累药物首选：①尿激酶150万U＋100ml生理盐水半小时内静脉注入，监测再通指标，有条件可以冠造。②重组组织型纤溶酶原激活剂rt—PA2min内先给予10mg冲击量，继以50mg／h的速率输注1h，体重超过65kg者，再以20mg／h的速率输注2h，3h总量达100mg。加速给药方案采用首剂15mg，继而30分钟内50mg，再60分钟内35mg③溶栓后静脉应用肝素，常用肝素静脉注射5000单位，其后持续静脉点滴500—1000U／h，也可用5000U，每6h一次静脉注射。肝素肌肉注射可引起血肿，深部皮下注射5，000—7，500u，每天2次，一般不引起凝血功能障碍，注射部位以左下腹壁为宜。凝血时间(CT李怀氏法，正常6—12min)控制在20—30min内，PTT或ACT延长至对照值1．5—2．0倍。近年来常应用低分子肝素（法安明5000U，或速壁凝0.4ml或克赛40mg）皮下注射,一天2次。无需监测PTT或ACT。需改用口服抗凝药者，通常需要肝素和其并用5—7天，待凝血酶原时间延长至16—18s时，便可停用肝素3.补救PCI：静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。4.立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。5.择期PCI：梗塞一周后。6.紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症（USD、MI）。（四）主要并发症的处理1.心律失常①室早，室速＜160次/分，无血流动力学障碍首选Lidocain1mg/Kgiv5～10分后可重复，总量＜4mg/Kg，有效后改维持量1.5～2.0mg/min，次选胺碘酮。1）静脉负荷量：可达龙150mg+NS20mliv（10min）——10-15min后可重复（2）起效后：可达龙450mg+NS250mlivdrip——34ml/h（相当于1mg/min）6小时后：——减量至17ml/h，相当于0.5mg/min或：NS加量至50ml+可达龙300mgiv——10ml/h相当于1mg/min——静脉开始使用时同时加用口服制剂（口服制剂起效慢）——24小时总量1200mg，静脉连续用4天后以口服药维持胺碘酮副作用：①角膜色素沉着甲功改变：甲亢（停药，激素，抗甲亢治疗）或甲减（停药，优甲乐50μgQd）②肺部纤维化③Q-T间期延长，尖端扭转性心动过速——口服：可达龙0.2Tid—一周后：可达龙0.2BID—一周后：可达龙0.2Qd维持②室速＞160次/分，有血流动力学障碍，室颤，首选电复律。③房颤、房扑、室上速（＞24h）首选西地兰0.2～0.4mgiv，次选胺碘酮、心律平、异搏定；室率＞180次/分或有血流动力学改变首选电复律。④AVB：第一度AVB，第二度Ⅰ型AVB可观察。第二度Ⅱ型和第三度AVB如室率＞40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停，应安置临时起搏器治疗。2.泵衰竭：理想者应在血流动力学监护下指导治疗（监测动脉压、PCWP、RAP、CO）①扩血管药首选：口服开搏通：12.5～25mg日二次口服，或者硝普钠（SNP）静脉：硝普纳(50mg)（对肾功能有损害，一般不超过3天,6h换瓶）——扩张动脉和静脉，开始为0.5μg/kg.min，一般3μg/kg.min，极量为10μg/kg.min⑴.静脉点滴：5%GS250ml+硝普纳50mgivdrip⑵.微泵注射：NS50ml+硝普纳50mgiv泵注——1.5ml/h起（0.5μg/kg.min），一般9ml/h,极量为30ml/h次选：压宁定②正性肌力药：首选：多巴酚丁胺2～10ug/Kgmin（Af时慎用）选择性心脏β1受体激动剂增加心搏量，2.5～10μg/kg.min给予，常与多巴胺合用，5%GS250ml+多巴酚丁胺80-120mgivdrip或者NS加量至50ml+多巴酚丁胺（3倍体重）mgiv泵注——1μg/kg.min相当于1ml/h次选：米力农：50ug／kg负荷量。继以0.375~0.750ug·kg-1.min-1、西地兰0.2～0.4mg③利尿剂：速尿20～60mgiv3.心源性休克①泵衰治疗②