天津开发区生育保险培训

2014生育保险经办业务培训开发区社保分中心二○一四年十二月文件依据:《天津市城镇职工生育保险规定》(津政发[2005]69号)全市执行时间:2005年9月1日开发区执行时间:2008年1月1日生育保险享受条件1、参保并足额缴费；2、符合国家生育政策（领取生育服务证书）第一章生育保险支付项目标准支付项目（一）产前检查费；（二）生育医疗费；（三）生育津贴；（四）计划生育手术费；（五）开发区哺乳期补助。（一）产前检查费P82是指女职工围产期保健过程中定期到生育保险定点医疗机构进行身体检查的相关费用。主要包括全身、产科、化验室和特殊检查4部分。采取按限额支付的方式付费，费用低于限额支付标准的按照实际发生额支付，高于限额支付标准的，按照限额标准支付。特别提示：产前检查费自办理妊娠登记后可在生育保险门诊联网医院进行联网结算。产前检查费的限额支付标准实际参保孕周参保缴费不满3个月参保缴费满3个月不满4个月参保缴费满4个月不满7个月参保缴费满7个月及以上妊娠不满12周终止妊娠400元400元400元400元满12周至不满16周终止妊娠400元600元600元600元满16周至不满28周终止妊娠400元600元800元800元满28周以上终止妊娠或分娩400元600元800元1100元（二）生育医疗费*P82是指接生费、手术费、治疗费、住院费、药品费等，采取按定额支付或按项目支付的方式付费。住院医疗费支付标准（定额支付）1、自然分娩3000元；2、人工干预分娩3100元；3、单纯剖腹产3600元；4、剖腹产伴其他手术3800元。人工干预分娩包括：1、手剥胎盘术；2、宫颈裂伤；3、阴道壁血肿切开术；4、单胎产钳术；5、单胎臀位牵引术；6、胎头吸引术；7、内倒转术；8、毁胎手术分娩。剖宫产伴其他手术指：1、剖宫产伴子宫肌瘤切除术；2、剖腹产伴卵巢囊肿切除术；3、剖腹产伴子宫切除术；4、剖腹产伴阑尾切除术的。（三）生育津贴P83-841、生育津贴是按照有关规定，社保经办机构向生育职工发放产假期间的生活费用。凡符合国家计划生育政策持有《生育服务证》的，不论妊娠次数，都可按规定享受生育津贴。2、产假起始日期自生育前15日开始计算。计算方法：生育津贴=生育当月的缴费基数÷30.4×应享受的生育津贴天数（四舍五入保留2位小数）生育津贴天数的计算P83妊娠周数享受天数增加天数＜12周15天12-16周30天16-28周42天≥28周90天产钳助产15天胎头吸引术15天剖腹产15天多胞胎生育15天/多育一婴儿输卵管结扎术14天*晚育独生30天（生育时满24周）★同时具备以上多种情况的，生育津贴天数累加计算（四）计划生育手术费P83是指职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育术和复通术所发生的医疗费用。三种支付方式:定额、限额、项目按定额支付方式付费的项目P831、放置（取出）宫内节育器200元；2、人工流产260元；3、高危人工流产600元；4、引产1000元（一级医院）1300元(二级医院)1600元(三级医院)；5、女职工绝育术1000元；6、男职工绝育术600元。高危人工流产(前提条件是住院)包括：1、产道分娩或人工流产后6个月内再次流产的；2、1年内有剖宫产史的；3、1年内有2次人工流产史者再次流产的；4、生殖器畸形的；5、子宫肌瘤合并妊娠的；6、有子宫或宫颈穿孔史的；7、带器妊娠的；8、有严重血液系统或心血管系统疾病的。按限额支付方式付费的项目*发生自然流产或实施药物流产的医疗费用，比照流产的支付标准（260元）限额支付。按项目支付方式付费的项目输卵管复通术、输精管复通术、宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者取出宫内节育器的医疗费，符合支付范围规定的费用100%支付。（五）开发区哺乳期补助*P90（请参考津开劳人发〔2007〕140号文）1、符合计划生育规定的女职工产假期满后，经职工本人申请，单位同意，可享受不超过9个月的哺乳假,产假与哺乳假合计最多1年；2、按照天津市最低缴费基数按月申领，过期不予支付；*3、参保职工需在2007年12月31之前在开发区投缴生育保险；4、符合《天津经济技术开发区生育及子女医疗保险办法》相关规定，即女职工在生育前连续投缴生育保险费不得少于九个月或者正在缴费的职工累计缴费满二十四个月（不含补缴）；5、2010年12月31日之前生育的；（具体时间）*6、以上条件同时具备方可申报。（六）发生在定点医疗机构下列费用生育保险基金不予支付1、违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用；2、因医疗事故发生的医疗费用；3、婴儿发生的各项费用；4、不具备临床剖腹产手术指征，职工个人要求实施剖腹产(社会因素)所发生超出自然分娩定额标准的费用；*5、职工本人要求的特需项目所发生的费用；6、实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费。第二章生育保险登记一、生育保险的经办流程1、生育保险定点医院就医确诊怀孕2、妊娠登记（怀孕10周，出具诊断证明书10日之内）3、在定点医院进行产前检查4、住院登记（本市5日之内在医院，异地10日之内到分中心）5、职工休产假6、产假结束后当月或次月内单位经办申报津贴及生育费、产检7、产假结束次月开始申报开发区哺乳期补助（符合申报条件者）特别提示：1、长期派驻异地参保职工在参保首月或派驻异地当月进行长期派驻异地登记2、异地分娩职工在离津回原籍分娩之前办理异地分娩就医备案长期派驻异地参保职工登记妊娠登记住院登记二、生育登记信息管理*生育登记是确定生育保险待遇享受资格的前提。计划生育手术并发症登记异地分娩备案登记（一）妊娠登记管理P84妊娠登记的时限要求：已婚参保女职工应于怀孕后10周内，到本市生育保险定点医疗机构进行妊娠诊断并开具妊娠诊断证明》，于诊断后10日内，长期派驻异地参保职工在当地定点医疗机构进行妊娠诊断后20日内，办理登记手续。注意：计划生育类别应于行流产手术之前登记。妊娠登记所需材料：1、生育服务证书原件及复印件；2、诊断证明书(生育保险章和诊断证明专用章)；3、医保证原件及复印件；*4、代办人身份证原件及复印件；*5、检查或化验报告单。特别提示：1、所提供的外省市《生育服务证》需经现居住地乡镇街计生部门审核并加盖公章；2、在妊娠登记时限内发生自然流产，尚未领取《生育服务证》的，由现居住地街计生办出具《生育保险婚育证明》，该证明可替代《生育服务证》，准予进行妊娠登记；3、计划生育类别的妊娠登记，在生育保险门诊联网的定点医疗机构医保科登记后再行手术；4、计划生育类别的妊娠登记应提供结婚证复印件。带孕参保职工的管理：一、带孕参保：是指职工在怀孕之后再投缴生育保险，且本次怀孕符合国家计划生育政策即可以领取生育服务证书的情形。二、审批和登记管理*1、由单位经办人员提供《招工审批表》原件及复印件、职工身份证原件及复印件、带孕参保情况说明书（加盖单位公章）、联系电话等。2、将以上材料递交到生育登记窗口。3、社保分中心审批合格的，将通知单位人员持妊娠登记相关材料到窗口办理妊娠登记。（二）住院登记管理P85住院登记的时限要求1、参保职工在本市生育保险定点医院住院，应于住院当天在医院办理住院登记。未及时办理的，应在5日内补办进行联网登记；因其他原因不能在医院办理的，应在5日内到开发区社保分中心办理住院登记，将住院资格确认书返医院进行联网结算。2、异地分娩及长期派驻异地参保职工在当地备案定点医院住院，应在住院后10日内，由其委托代办人到开发区社保分中心办理住院登记。住院费用先全额垫付，医疗费用与生育津贴一起申报。住院登记的所需材料：P851、住院证（加盖生育保险专用章）；2、妊娠登记职工留存联；3、生育服务证原件及复印件；4、医保证原件及复印件；5、代办人身份证原件及复印件。特别提示：本市医院住院分娩的参保职工，携带以上材料及劳动社会保障卡在医院登记并进行住院费用联网结算。（三）计划生育手术并发症登记P86参保人员患有计划生育手术并发症的，经市、区（县）计划生育鉴定机构鉴定，并开具计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明，于参保首月或计划生育手术并发症鉴定确诊后当月到社保分中心办理计划生育手术并发症备案登记手续。计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明有效期为3年，超过有效期的需重新鉴定并办理备案登记。（四）异地就医登记1、异地分娩2、长期派驻异地异地分娩注意事项:P861、参保职工因在本市无直系亲属需回原籍分娩的(夫妻双方所在单位出具有关证明,证实夫妻双方各自在津均无直系亲属)；2、参保职工于怀孕10周内，本市定点医疗机构开具《妊娠诊断证明》10日内，由委托代理人到分中心办理妊娠登记；3、办理妊娠登记后回原籍待产分娩前,办理异地就医登记手续，选择当地1家二级以上生育（或医疗）保险定点医疗机构（民营、私立医院除外）作为本人在当地的生育保险定点医院。4、参保职工于住院后10日内，由委托代理人到分中心办理住院登记。长期派驻异地注意事项：P861、适用于：参保职工因工作需要被用人单位长期派驻异地的人员和异地安置的退休人员；2、用人单位在职工参保首月或派驻异地当月到分中心办理异地就医登记手续，在当地选择1家一级和1家二级或以上具备助产、计划生育技术服务资质的生育保险定点医院或医疗保险定点医院，作为本人在当地的生育保险定点医院。生育住院医院应为二级以上定点医院；3、参保职工于怀孕10周内，当地定点医疗机构开具《妊娠诊断证明》20日内，由委托代理人到分中心办理妊娠登记；4、参保职工于住院后10日内，由委托代理人到分中心办理住院登记。异地就医备案登记所需材料P871、天津市生育保险异地就医参保职工汇总表（登字6号）2、天津市生育保险异地就医登记表（登字7号）3、（异地分娩）夫妻双方所在单位出具在津无亲属证明（长期派驻异地）单位出具的长期外派证明第三章生育保险费用申报一、申报日期1、住院医疗费、生育津贴和产前检查在产假结束后当月、次月申报；2、开发区哺乳期补助在产假结束次月开始按月申报，与是否申报过生育津贴无关，过期不予补报；3、接单日期为每月的1日—10日。案例：某单位职工，26岁，于2010年1月10日剖宫产分娩一婴儿。1、如果该职工领取独生子女证书，其产假为135天，产假结束日期为5月10日，单位经办员应在2010年5、6月1日-10日给职工申报生育津贴和产前检查费，6月1日-6月15日开始每月申报开发区哺乳期补助。2、如果该职工不领取独生子女证书或此次生育为二胎的，其产假为105天，产假结束日期为4月10日，单位经办员应在2010年4、5月1日-10日给职工申报生育津贴和产前检查费，5月1日-5月15日开始每月申报开发区哺乳期补助。二、申报材料1、本地生育（申报生育津贴和产前检查费）2、异地生育（申报住院费、生育津贴和产前检查费）3、有生育指标的流产（申报门诊手术费、生育津贴和产前检查费）4、计划外流产（申报门诊手术费）5、上环、取环（申报门诊手术费）（一）本地生育（申报生育津贴和产前检查费）P871、填写表格：津社保生支字5号、6号、8号表一式两联。*天津市生育保险医疗费申请支付表(津社保生支字5号)天津市生育保险医疗费申请支付审核单(津社保生支字6号)天津市生育保险医疗费申报交接单(津社保生支字8号)2、附件：a、术后诊断证明书（加盖生育保险章和诊断证明专用章）*；b、出院记录或出院小结（加盖病案室专用章）；c、新生儿出生证明原件及复印件；d、独生子女证书原件及复印件；e、产前检查票据社保报核联（盖生育保险章）及费用清单；特别提示：a、二胎的提供二胎生育服务证书；b、对于晚育职工符合办理独生子女证书的本人不办理的情况，必须由职工书写情况说明本人签字并加盖单位公章。c、以上复印件均用A4纸复印！材料小于A4纸的粘贴在A4纸上。（二）异地生育（申报住院费、生育津贴和产前检查费）P881、填写表格：津社保生支字5号、6号、8号表一式两联。2、附件：a、术后诊断证明书（加盖生育保险章和诊断证明专用章）；b、出院记录或出院小结（加盖病案室专用章）；c、新生儿出生证明原件及复印件