急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗

急性ＳＴ段抬高心肌梗死急诊介入治疗1概述急性ＳＴ段抬高心肌梗死是冠状动脉急性闭塞的结果，几乎均是动脉粥样硬化病变导致血栓形成，堵住冠脉血流，导致心肌细胞损伤坏死。部分主动脉瓣、二尖瓣病变，人工瓣膜置换术后，也可形成血栓栓塞冠状动脉引起血管急堵，罕见冠脉血管炎、心房纤颤导致血栓脱落栓塞冠状动脉。再灌注治疗是ST段抬高急性心肌梗死治疗史上的一次飞跃。再灌注治疗的目标是发病早期尽早完全地使梗塞相关动脉恢复冠状动脉前向血流，以期挽救缺血损伤的心肌，从而改善近、远期临床预后。完全再灌注治疗既可经皮冠脉内介入治疗（PCI）方法获得也可通过溶栓治疗方法获得，但PCI成功率达90％，而溶栓治疗成功率50-60％（1）。很显然，急诊PCI是最合适的再灌注治疗措施，但是，对人员、设备和病人距PCI中心路程等限制急诊PCI应用。急性ST段抬高心肌梗死病人属高危状态，治疗涉及许多复杂疑难的问题，是研究十分活跃的领域。其中包括多个抗血小板、抗凝药物，再灌注治疗溶栓与急诊PCI时机选择，严重者涉及心源性休克预防和救治。2急性ST段抬高心肌梗死心电图造影临床分型急性ST段抬高心肌梗死为冠状动脉急性闭塞的结果，按照冠状动脉造影解剖之冠状动脉闭塞部位，结合心电图表现以及临床征象，分为如下6种基本类型（2）。1前降支近端闭塞型前降支开口到第一间隔支前,常常损害His-Purkinje传导纤维血液供给，会出现左前分支或右束支阻滞，双束支阻滞，左束支阻滞和MobitzⅡ房室阻滞。若没有及时有效地血运重建，易出现心源性休克，俗称“widow-makerinfarction”寡妇征梗死。心电图示V1-V6,I，avL导联ST段抬高，常出现室内传导阻滞或分支阻滞，30天死亡率19.6％。2前降支中段闭塞型前降支之大对角支后到第一间隔支，近端间隔心肌不受累，一般不会导致传导异常，心肌受损在前侧壁和前壁心尖。大而包绕心尖的供应部分下壁前降支，可以伴有下壁梗死，易出现心尖部血栓和室壁瘤，以及心功能不全。心电图示V1-V6,I，avL导联ST段抬高，伴有或不伴有Ⅱ，Ⅲ，avF导联ST段抬高，30天死亡率9.2％。3前降支远端闭塞型或大对角支闭塞型闭塞段在大对角支后，临床表现类似较轻的前降支中段闭塞。如对角支闭塞较少引起严重后果，仅仅涉及侧壁心梗。心电图示V1-V4,或者I，avL,V5-6导联ST段抬高，30天死亡率6.8％。4优势型右冠状动脉近端闭塞型均有下壁、正后壁、侧壁和右室梗死，右室压升高（大于15mmHg）导致室间隔向左室侧移位，导致左室流出道受阻，每博血量降低，导致低血压、休克。心电图示：Ⅱ，Ⅲ，avF导联ST段抬高，伴V5，V6,右室导联V1和V3R,V4R，或正后壁导联V7-8导联ST段抬高（伴有V1,V2R/S1，伴或不伴有ST段压低，avR导联ST段抬高）。查体应该仔细检查颈静脉压力，S3奔马律。如未积极血运重建和血液动力学支持，死亡率极高。2.5右冠远端或回旋支闭塞型心电图示孤立Ⅱ，Ⅲ，avF导联ST段抬高，为右优势右冠状动脉后降支或左优势回旋支后降支闭塞，一般预后好，下壁心梗特征性的高迷走放射，心动过缓和低血压，WenckebachⅠ型很常见，通常为良性的过程，如无室速室颤偶使用阿托品外，无需特殊治疗。心电图显示，V5,V6,+V7-8导联ST段抬高，伴有V1或V2导联R波S波，为回旋支远端或优势右冠后侧枝闭塞。如下壁梗死合并V5,V6,+V7-8导联ST段抬高，伴有V1或V2导联R波S波，多为优势右冠状动脉远端分叉前闭塞，或优势回旋支中段闭塞。2.6左主干闭塞型心电图示，除avR外，广泛ST段抬高伴QRS增宽，常伴快速房颤或心动过速，短时间内出现低血压休克。死亡率达90％以上。急性ST段抬高心肌梗死60-90分钟重复12导联心电图非常必要，心电图ST段的变化反映了心肌组织水平的血液灌注，为治疗决策提供重要依据。3治疗关键原则和策略3.1缓解梗死心绞痛和提高动脉氧分压治疗吗啡3-4mg静脉推注，可以重复进行；动脉氧分压低时，尽量使用高浓度面罩加压给氧。3.2稳定血液动力学的措施稳定血液动力学实质上是指提高左心输出量同时提高心脏和外周器官的灌注水平。目前便于介入医生经皮植入的左心辅助装置比较成熟设备Imepla和IABP。Imepla需要跨过主动脉瓣进入左心室，非节律性的连续把左心室的血液泵人主动脉，可惜国内还没有上市。常用的IABP，严格讲并不是真正意义的左心辅助设备，但使用简单方便并且应用久、有许多临床数据的支持，故成为人们常用设备。IABP能够提高主动脉舒张压，增加心肌血供，降低心脏的后负荷降低心肌的耗氧，对于低血压、心衰、休克，血液动力学不稳定的病人是重要的支持治疗。原则是尽早尽快植入，越早使用越有利于改善病人的预后。尤其高危病人可以预防性使用如左主干、前降支近端闭塞者，右优势右冠近端闭塞导致右室下壁梗死者，严重三支血管近端狭窄者，合并有陈旧心肌梗死者，均应尽早使用。植入后球囊充气和放气的时间是使用中密切关注的重要指标，如果在主动脉瓣关闭前充气会给病人带来严重后果甚至危及病人的生命。3.3抗血小板治疗拮抗不稳定斑块的血栓性，减少梗死相关动脉内血栓负荷，增加血栓溶解的机会，有利于恢复心脏表面冠状动脉血流，增加心肌组织水平的灌注，预防冠状动脉再次血栓性闭塞，减少靶血管重建机会。3.3.1双联抗血小板治疗环氧合酶抑制剂阿司匹林和血小板腺苷受体P2Y12抑制剂噻氯吡啶类药物已经成为经典抗血小板治疗。双联抗血小板治疗已尽成为急性冠脉综合征治疗基础治疗，但不同的再灌注治疗方式，抗血小板治疗强度和出血的风险应该认真评估。注重抗血小板治疗应该个体化为理想的策略，尤其是75岁的老年人应该注意。指南要求阿司匹林75-325mg嚼服。对大于75岁的老年人，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg。但不同的再灌注血运重建的方法，对氯吡格雷的负荷量使用也有不同。直接PCI者，氯吡格雷至少负荷300mgl尽早顿服，无出血风险的，体重较大者负荷600mg为宜，维持每天75mg，至少12个月(3)。因为氯吡格雷为前体药物必须经过肝脏药物代谢酶p450转化仅15％药物代谢产物具有拮抗血小板P2Y12受体的活性，一般一次顿服300mg，6小时才能打全效，而600mg，3小时即达全效。溶栓治疗患者，年龄小于75岁，可给予波立维300mg负荷剂量，75岁或以上人群，可起始维持剂量。ASA+氯吡格雷负荷剂量应酌情降低或不用，但长期治疗剂量无需改变。目前对于ST段抬高心肌梗死的双联抗血小板治疗的争议在氯吡格雷如何使用的负荷量和长期维持时间的问题。随着对新的噻氯吡啶其它噻氯吡啶上市,pregredel和cigargredal，但没有ST段抬高心肌梗死的应用临床数据。3.3.2血小板Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂使用(4)3.4抗凝血治疗(5)抗凝血治疗是急诊介入治疗必须具备的基本条件。虽然给予抗凝血酶Ⅲ抑制剂普通肝素后个体反应差异很大，但目前在急诊介入治疗时人们仍然乐于选择使用普通肝素肝素化进行介入治疗，而对于溶栓治疗或非再灌注治疗病人低分子肝素是常规的治疗。因为，2万余人大型临床研究，足量使用低分子肝素钠enoxaparin1mg/kg皮下注射，每12小时一次，与肝素比较终点不良事件明显低于肝素，但也略微增加统计学无意义非严重出血倾向。对于准备急诊介入的病人术前暂无需给低分子肝素，术中给予充分肝素化，有利于控制估测抗凝血的强度。对于术前6小时内给予低分子肝素，如介入治疗术中应该给予0.5mg/kg，静脉推注；超过6小时应该重新肝素化。急诊介入治疗术后4-6小时后查ACT或aPTT，给予低分子肝素。目前，凝血酶直接抑制剂bivalirudin，与普通肝素加GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂对于ST段抬高的急性心肌梗死抗凝的比较，再梗死、死亡靶血管重建和中风类似，出血减少，可惜的是急性支架血栓发生率(1.3％vs0.3％)(p0.001)高于普通肝素加GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂组(6)。3.5心肌再灌注治疗方法的评估和溶栓治疗(1,7)ST段抬高的心肌梗死再灌注治疗即可使用药物也可使用机械的方法获得。再灌注的目标是梗死相关动脉获得早期、完全、持续的血流。急诊PCI和溶栓治疗能够取得部分目标，但均无法达到所有的病人都能达到以上3个目标。溶栓治疗特点为可以很容易快速一致的启动的治疗，但恢复达到心肌梗死溶栓正常的TIMI3级血流仅50-60％，在溶栓成功后早期再闭塞大约10％。而急诊PCI可以获得TIMI3级血流率高于溶栓，但常常再灌注时间延迟。同时急诊PCI更加复杂，更大必然会有更大的挑战。另一方面当能够快速完成急诊PCI吧溶栓来说，更有利于预后的改善，理想的急诊PCI人员和条件肯定优于溶栓治疗的，目前即使是美国这样发达的国家，也只是少数医院达到理想急诊PCI的条件。37年前，EugeneBraunwald博士提出革命性的假设:时间就是心肌。他提出急性心肌梗死是个动态的过程，预后主要决定心肌梗死的范围。冠状动脉闭塞导致的心肌缺血损伤严重程度不仅由前期的治疗而且由冠脉闭塞后3小时内合适的干预而极大的改变着。随后临床试验广泛开展逐步出现了二个概念：①恢复冠状动脉的血流通畅即可改善预后；②为了最大的获益，血运重建必须在短暂的时间窗内完成，时间窗甚至比Branunwald提出的3小时还要短，目前公认的完全缺血时间120分钟是重要的界限，理想的黄金治疗时间为60分钟。那么在那个时间点时间因素影响到临床决策哪？假如急诊PCIdoor-to-balloon时间相对溶栓治疗door-to-needle延迟一小时，急诊PCI生存益处明显减弱（8）。考虑到时间延迟差异，急诊PCI死亡率并不优于溶栓治疗，死亡率巨大变异明显依赖于病人的年龄、症状持续的时间和心肌梗死的部位。目前要求急诊PCI的目标door-to-balloon时间界限为90分钟。若急诊PCI启动时间明显的延迟，应该首先考虑第2代或第3代溶栓剂。但应该清楚的认识到急诊PCI的巨大优势，改进急诊PCI系统是目前紧迫的任务。对于大部分地区和医院无法进行急诊介入治疗，溶栓治疗仍然是主要的再灌注治疗的方法。溶栓再灌注治疗可以降低死亡率达30％，如果在出现症状后尽早给予溶栓治疗获益会更大。随着溶栓前阿司匹林氯吡格雷和抗凝血酶制剂联合应用，溶栓治疗的疗效也逐步改进。有人研究发现出现症状3小时内溶栓与急诊PCI比较，无论死亡、并发症和血管再通率均无差异，3小时后急诊介入的优势逐渐明显，急诊介入优于溶栓治疗。目前大多数医院无急诊急诊介入治疗的条件，溶栓治疗仍然是ST段抬高心肌梗死的主要再灌注治疗的方法。溶栓治疗试验显示溶栓治疗初期再通率可达85％，但是预测溶栓失败和梗死相关动脉再闭塞的无创方法准确性仍然需要改进。易化PCI(FacilitatedPCI)是溶栓后立即进行PCI这种策略目前还没有显示出益处，目前许多研究正在寻找溶栓后冠状动脉造影的最佳时间。目前可以使用溶栓剂：第一代溶栓剂：尿激酶、链激酶（streptokinase）,苯甲酰纤溶酶原链激酶激活剂复合物（anistreplase）。由于链激酶治疗易在体内形成抗体的，事先链激酶治疗或链球菌感染后，链激酶治疗未必有效。尿激酶溶栓后有继发纤溶亢进倾向。总的评价溶栓达TIMI3级血流者低，仅50-60％。第二代溶栓剂：重组组织型纤溶酶原激活物(t-PAorrt-PA),reteplase(rPA)；第三代溶栓剂：tenecteplase(TNK-tPA)。新型溶栓剂特征比较见表2。人们仍然再寻找理想的溶栓剂，一般认为理想的溶栓剂特征：快速起效并且高效，能够在60-90分钟内血管再通并达到TIMI3级血流；低不良反应尤其出血和卒中；再闭塞率低；容易给药冲击量和维持量；方便个体化调节剂量；对临床预后长期有效；性价比高。然而，任何一种治疗均有其局限性，溶栓治疗局限性：①急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的局限性，近25％的患者灌注不良或发生再堵塞；②梗死相关动脉再闭塞导致长期死亡率增加，因此，TIMI血流是重要的替代终点；③时间窗