急性上呼吸道病历

急性上呼吸道感染患儿护理病历一、病情介绍XXX，男，9岁，因“发热3天”于2013年9月22日步行入院。热峰9.8℃，热退复升，1天内反复发热数次，无寒战抽搐，无咳嗽，无痰鸣，伴少许鼻塞流涕，间诉头晕、头痛，间有呕吐胃内容物，非喷射性呕吐。查体：咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音清，全身未发现其他部位感染灶。诊断：急性上呼吸道感染。二、护理评估（见首次护理记录单）三、护理诊断1.舒适度减弱：咽痛，鼻塞与上呼吸道感染有关。2.体温过高与上呼吸道感染有关。3.潜在并发症：热性惊厥。4.焦虑：与患儿反复发热有关。四、护理目标1.患儿鼻塞，咽痛有所减轻，舒适度提高。2.患儿体温恢复并保持正常。3.无并发症发生。4．家长和患儿能以积极的心态配合治疗。五．护理措施1.一般护理：（1）注意呼吸道隔离，保持室内空气新鲜，温湿度适宜，保持室温18~22℃，湿度50%~60%。（2）保持口腔清洁，饭后漱口，及时清除鼻腔及咽喉部分分泌物和干痂。（3）嘱患儿不要用力擤鼻，以免炎症经咽鼓管向中耳发展引中耳炎。2.发热护理：（1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，衣被不可过厚，以免影响机体散热。（2）保持皮肤清洁，避免汗腺堵塞，可用温热水擦浴，及时擦汗，更衣。（3）每4小时测量体温一次，并准确记录，连续3天至体温正常。（4）体温超过38.5°，遵医嘱给予冰敷，酒精擦浴及退热药。降温处置后每0.5~1小时后复测一次，并随时注意有无新症状出现。3.饮食护理：保持充足的营养和水分（1）给予富含营养、易消化的饮食。结合患儿喜好，给予清淡饮食，少食多餐，给高蛋白质、高热量、高维生素的流质或半流质饮食。（2）常饮水，补充因发热、呼吸增快而消耗的水分。4.病情观察：（1）密切观察体温、神志、面色变化，避免并发症发生。（2）观察病情变化，注意有无咳嗽，若有咳嗽注意咳嗽的性质。（3）观察咽部充血的情况，有无水肿，化脓，皮肤黏膜是否完整，有无皮疹。5.用药护理（1）使用解热剂后注意多喝水，以免大量出汗引起虚脱。（2）使用抗生素头孢硫脒时，注意观察有无过敏反应。（3）配药给药时注意遵守无菌原则以及确保用药量的准确。6.心理护理：向家长介绍疾病相关知识，结合儿童的免疫力低等特点，解释反复发热的原因，告诉家长和患儿配合治疗的重要性；7.健康教育：向家长介绍预防上呼吸道感染的知识。（1）多进行户外活动，多晒太阳，加强体格锻炼。（2）增加营养，保证摄入合适的蛋白质及维生素。（3）在上呼吸道感染的流行季节避免到人多的公共场所。（4）在天气骤变时，适时增添衣服，避免受凉。六．护理评价1.患儿鼻塞，咽痛有所减轻，舒适度提高。2.患儿体温恢复正常。3.无并发症发生。4．家长和患儿能以积极的心态配合治疗