急性冠脉综合征21

急性冠状动脉综合征的诊断和治疗解放军总医院范利急性冠状动脉综合征（ACS）定义冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI）或猝死。特点不稳定斑块，脂质核心大，纤维帽较薄，平滑肌细胞少见而多炎性细胞浸润，因而易于破裂。其他原因如冠脉痉挛、栓塞、创伤、结缔组织病、先天畸形等所致的ACS远较冠状动脉粥样硬化少见。急性冠脉综合征与慢性动脉粥样硬化病理机制Thicksmoothmusclecell-richfibrouscapThin,rupturedfibrouscapwiththrombusDensemacrophageinfiltrationChronicatherosclerosisAcutecoronarysyndromeIschemicdiscomfortatrestUNSTABLEANGINA非Q波AMIQ波AMIPositivetroponin/serumenzymes.ACS过去的的分类急性冠脉综合征(ACS)概念的演化PastNow不稳定性心绞痛ST段抬高的ACS变异性心绞痛非ST段抬高的ACS非Q波AMI（心内膜下心肌梗死）Q波AMIST段抬高的ACSCK-MBorTroponin富含纤维蛋白的红血栓Troponinelevatedornot血小板聚集为主的白血栓非ST段抬高的ACSＡＣＳ患者６个月内的死亡率高达１２％。ACS引发的死亡危险明显高于慢性动脉粥样硬化的病人0246810%deathratepermonth0.513612MonthsafteradmissionStableAPUnstableUPAcuteMIBraunwaldetal.1994AHCPR/NHLBIUnstableAnginaGuidelines.AHCPRPublication94-0602ACS的诊断和鉴别诊断•缺血性胸痛的病史•心电图的改变•心肌损伤的标志物的动态变化•注意跟以下疾病鉴别：急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、急腹症等。心绞痛和心肌梗死的鉴别要点•心绞痛急性心肌梗死•一、疼痛•1．部位胸骨上、中段之后相同，但可在较低位置或上腹部•2．性质压榨性或窒息性相似•3．诱因劳力、情绪激动、受寒、饱食不如前者常有•4．时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天•5．频率频繁发作不频繁•6．硝酸甘油疗效显著缓解作用较差•二、气喘或肺水肿极少常有•三、血压升高或无显著改变常降低，甚至发生休克•四、心包摩擦音无可有•五、坏死物质吸收的表现•1．发热无常有•2．血白细胞增加无常有（嗜酸性粒细胞减少）•3．血沉增快无常有•4．血清心脏标记物增高极少有常有，动态变化•六、心电图变化无变化或暂时性ST-T变化有特征性和动态变化ACS的非创伤性检查非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。非创伤性检查的价值：•决定冠状动脉单支临界性病变是否需要作介入性治疗。•明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据。•提供有否存活心肌的证据。•作为经皮腔内冠状动脉成形术后判断有否再狭窄的重要对比资料。•1.对于低危险组患者病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过BruceIII级或6代谢当量（METs），可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。•2.对于中危和高危险组的患者在急性期的1周内应避免做负荷试验，病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验。如果已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查。ACS的冠状动脉造影检查•冠状动脉造影的强适应证：•近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。•原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。•近期活动耐量明显减低，特别是低于BruceII级或4METs者。•梗死后心绞痛。•原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗塞区缺血所致的劳力型心绞痛。•严重心律失常、LVEF＜40%或充血性心力衰竭。ＡＣＳ危险分层重要性：•检出高危患者•强化内科药物治疗•实施冠脉介入治疗。ＡＣＳ危险分层ＡＣＳ危险分层的因素包括：•高龄（≥７０岁）–休息时心绞痛时间长、ＳＴ段压低＞０.１ｍＶ•低血压、心力衰竭–ＴｎＴ或ＴｎＩ或ＣＫ－ＭＢ增高、Ｃ反应蛋白增高»左室功能减低（ＥＦ＜４０％）血液动力学不稳定»严重心律失常（持续室速、室颤）»严重冠脉病变»心肌梗死后早期不稳定型心绞痛。ＡＣＳ危险分级低危：临床可见新发生心绞痛或２周内心绞痛加重，心绞痛发作小于20分钟，但无静息心绞痛；ECG无变化或ST段偏移≤1mm；TnT正常。中危：临床可见休息时心绞痛超过或小于２０分钟，可控制或服用硝酸酯类药物可缓解，或休息也可缓解，高度ＣＡＤ、大于７０岁；既住有心梗、卒中、曾冠脉搭桥；以往应用阿司匹林；心电图显示Ｔ波倒置＞０.２ｍＶ和（或）病理性Ｑ波；０.０１ｎｇ／ｍｌ＜ＴｎＴ＜０.１ｎｇ／ｍｌ。高危：休息心绞痛超过２０min，进行性加重，４８h内症状加重、肺水肿、杂音、啰音，低血压，大于７５岁；心电图显示ＳＴ段压低＞0.1ｍＶ或新出现束支传导阻滞，或持续性室速；ＴｎＴ升高ＡＣＳ的ＴＩＭＩ危险记分年龄≥６５岁有３个或以上冠心病易患因素严重心绞痛（２４h内二次以上发作）冠脉狭窄大于５０％ＳＴ段压低或抬高心肌损伤标记物增高７天内应用阿司匹林２项以下者为低危，有３～４项为中危，５～７项为高危。急性心肌梗死后心力衰竭的Killip分级法•分级分级依据•Ⅰ级无明显心功能损害证据•Ⅱ级轻、中度心力衰竭主要表现为肺底罗音（50%的肺野）、第三心音及X线胸片上肺淤血的表现•Ⅲ级重度心力衰竭（肺水肿）——罗音50%的肺野•Ⅳ级心源性休克Forrester等对AMI血流动力学分级•分类分类依据•Ⅰ类无肺淤血和周围灌注不足;肺毛细血管压力(PCWP)和心排血指数(CI)正常•Ⅱ类单有肺淤血;PCWP增高(18mmHg),CI正常(2.2L/(min*m2))•Ⅲ类单有周围灌注不足;PCWP正常(18mmHg),CI降低(2.2L/(min*m2)),主要与血容量不足和心动过缓有关•Ⅳ类合并有肺淤血和周围灌注不足;PCWP18mmHg,CI2.2L/(min*m2)ST段抬高的ACS的并发症•乳头肌功能失调或断裂•心脏破裂•室壁瘤•栓塞•心肌梗死后综合征非ST段抬高的ACS的治疗•（一）治疗原则•（二）药物治疗•（三）冠状动脉血运重建•（四）出院和出院后的治疗非ST段持续抬高的急性冠脉综合征干预目的稳定斑块，防止进一步破裂原则•治疗目的：因非ST段抬高的ACS是严重的、具有潜在危险的疾病，因此治疗的目的是即刻缓解缺血症状和避免严重不良后果（即死亡、AMI和再发AMI）。•可疑ACS均应急诊就诊、作出恰当的检查评估，卧床休息、吸氧、持续心电监测并尽快抗心肌缺血治疗。•低危险患者留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰的临床证据，留观12－24h期间未发现有CK－MB、Tn-T或Tn-I升高，可留观24－48h并进行运动试验，结果阴性者可以出院。•中危或高危组的患者特别是Tn-T或Tn-I升高者、血流不稳定或持续胸痛者，应收入CCU治疗。同时还应积极诊治引起心肌耗氧量增加的其他疾病如感染、发热、甲亢、贫血、低血压、心衰、低氧血症、快速或缓慢型心律失常等。可疑ACS的诊治流程临床怀疑急性冠状动脉综合征体格检查：ECG和血样无持续性ST段抬高阿司匹林、硝酸甘油、β受体阻滞剂、肝素肌钙蛋白升高、反复发生的心肌缺血、血流动力学/心脏节律不稳定、MI后不稳定型心绞痛入院时及入院12小时后肌钙蛋白正常GPⅡa/Ⅲb受体阻滞剂、冠状动脉造影出院前或出院后负荷实验持续ST段抬高溶栓治疗或紧急血运重建术非ST段抬高的ACS的治疗•（一）治疗原则•（二）药物治疗•（三）冠状动脉血运重建•（四）出院和出院后的治疗一、抗缺血药物：能减少心肌氧耗、扩冠、缓解疼痛•（1）硝酸酯类药物：•作用：通过扩张静脉降低心脏的前负荷，因而降低左室舒张末压和降低心肌氧耗，改善左室局部和整体功能；扩张正常和粥样硬化的冠状动脉，增加冠状动脉侧支血流并有抑制血小板聚集的作用。•用法：心绞痛发作时应先含硝酸甘油1片，若无效，可在3－5min之内追加1次，若连续含硝酸甘油3－4片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨醇静脉滴注，以5-10ug/min开始，以后每5－10min增加5ug/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80－100ug/min。•注意事项：一旦患者出现头痛或血压降低（SBP＜90mmHg）应迅速减少静脉滴注的剂量。维持静脉滴注的剂量以10－30ug/min为宜。硝酸甘油持续静脉滴注24－48h即可，以免产生耐药性而降低疗效。心绞痛症状减轻或消失后，可改用长效硝酸盐类口服，如二硝基异山梨酯缓释片或5-单硝基异山梨酯缓释片。但是对于频繁发作心绞痛的患者口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用长效制剂。（2）β-受体阻滞剂：•作用：此类药物主要作用于心肌的1受体而降低心肌氧耗，对ACS患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处，主张常规服用。不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。•β阻滞剂可缩小未接受溶栓药物治疗病人的心肌梗死面积，亦减少室性早搏和室颤的发生率，对接受了溶栓药物治疗的病人，受体阻滞剂能减少梗死后缺血和非致命性MI。•心梗后短期内给予受体阻滞剂已经观察到死亡和非致命性心肌梗死明显减少，心梗发生后12小时内开始应用受体阻滞剂，在急诊科除非有禁忌证通常可静脉使用。•多项临床试验结果证实，无ST段抬高的ACS患者应用心脏选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）和非选择性β/α1受体阻滞剂（卡维地洛）可降低AMI及猝死发生率。•用法：症状严重者可采用静脉β受体阻滞剂，长期治疗一般主张口服给药。剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量。阿替洛尔常用剂量为12.5－25mg每日2次，美托洛尔常用剂量为25－50mg每日2次或每日3次，比索洛尔常用剂量为5－10mg每日1次，卡维地洛：首剂6.25mg-12.5mg，1-2次/日，逐渐增至25mg，1-2次/日。禁忌证：•1.窦性心率过缓，＜60次/分；•2.低血压，收缩压＜100mmHg；•3.房室传导阻滞（Ⅱ、Ⅲ度或未安装起搏器者）；•4.急性左心衰竭；•5.周围循环低灌注；•6.严重慢性阻塞型肺疾病；•7.支气管哮喘史；•8.严重外周血管疾病；•9.病窦综合征。需注意，下后壁梗死在急性早期常易并发房室传导阻滞，受体阻滞剂应慎用。对心率快的患者应加以分析，若由于心功能不全而心率增快，则β受体阻滞剂宜慎用。（3）钙拮抗剂：•作用：钙拮抗剂（CCB）是抗心肌缺血的基本药物，能减少心肌耗氧、解除冠脉痉挛、扩张冠脉、改善心肌供血，又能扩张外周血管，降低血压、抗心肌肥厚、抗动脉粥样硬化。•用法及注意事项：CCB中硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，一般选用缓释制剂或长效制剂，1-2次/日。硝酸盐类与CCB合用对解除冠状动脉痉挛具有协同作用，适用于变异型心绞痛或混合型心绞痛；但变异型心绞痛禁忌单独应用β受体阻滞剂。CCB与β受体阻滞剂联用或二者与硝酸盐类联用可有效减轻胸痛、减少近期死亡危险、减少AMI和紧急冠脉手术的需要。•若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫卓合用，以产生更强的解除冠状动脉痉挛的作用，当病情稳定后可改为缓释和控释制剂。•短效二氢吡啶类药物（硝苯地平）可反射性增快心率，使血儿茶酚胺水平升高，导致血压过度波动，加重心肌缺血，加重左心功能不全，可增加心肌梗死或死亡风险，故