急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略

急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略在第三届中国基层心血管病大会上，徐州市中心医院心脏诊疗中心的付强教授根据中美相关指南、临床研究和个人经验，对急性冠脉综合征（ACS）患者抗凝治疗和手术治疗的出血风险评估和处理策略进行了解读和分析。血栓形成的过程：随着ACS抗栓力度增强，缺血事件减少，而出血并发症增多出血相关的几个问题急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗是一把双刃剑。如果没有把握好度，出血风险就会增加，如何平衡抗缺血作用和出血风险，找到一个平衡点，是大家关注的问题。出血并发症会带来很多潜在的危害。在很多临床试验中这些并发症本身会带来心梗的复发，病人入院时间的延长，卒中率、死亡率升高。有人认为，住院期间的大出血，本身是院内死亡的独立因素。所以说，我们应该注重出血及其并发症，在这20分钟的时间内，我们会知道出血发生率是多少，影响其预后（包括死亡率）的因素是什么，出血与缺血事件的互相关系是什么，出血并发症怎么去预测，出血事件发生后如何控制等等。对ACS患者远期结局的持续影响首先，从ACUITY研究中，我们可以看到，对于急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗，无论在哪一阶段出现心肌梗死（MI），其院内死亡的比例是明显增加的。此外，出血风险也是明显增加的。对于出血的病人，输血是一种治疗手段，同时也是影响预后的因素。在相关的研究当中，如果病人发生出血事件后进行输血治疗的话，对于病人远期预后的影响远远大于疾病本身，在疾病的急性期，疾病本身对预后的影响大，而在疾病的晚期，出血和输血则增加了风险。另一个问题是，小出血是否会影响病人的远期预后，在治疗用药上应怎样平衡。相关的临床实验证实，小出血能够导致这些患者1年时主要不良心血管事件（MACE）发生风险明显增高。此外，在小出血之后，很多医生考虑到病人在使用双通道抗血小板治疗时会增加出血的几率和风险，因此早期停药。但是早期停药之后，早期停用双通道抗血小板治疗和没有停用，出院后的预后差别很大，因此小出血本身会影响病人的远期临床结局。2007年欧洲肾脏学会在其有关指南中指出：1、出血带来死亡、心肌梗死和卒中的高风险；2、大出血的发生率与非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）急性期的死亡率一样高；3、预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡、心肌梗死和卒中的风险；4.对出血风险的评估应该成为治疗决策的一个重要组成部分。美国的GRACE出血评分参数包括患者的年龄、性别、出血史、肾功能不全病史、是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、有无进行介入治疗。欧洲指南的出血分级标准是根据血红蛋白下降的程度来分的，也就是TIMI出血分级标准：1、大出血：颅内出血或临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL；2、小出血：临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL；3、轻微出血：临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降＜3g/dL。此外还提出了GUSTO出血评分标准：1、严重或威胁生命的出血：颅内出血或血流动力学受损且血药干预的出血；2、中度出血：需要输血，但不导致血流动力学受损的出血；3、轻微出血：不符合严重和中度出血标准的出血。摆在大家面前的问题是出血定义多样性易混淆——现在大概有10种以上的出血评分标准。但是如果我们以不同的出血评分标准来管理病人，那么病人的出血评分可能完全不一样。出血本身这样一个病理表现定义了出血的概念。因此2011年ESC指南推荐使用CRUSADE评分对患者的预后及出血风险进行评估（证据等级：ⅠB级）。此外，ACCF/AHA指南也强调使用CRUSADE评分来评估非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者的出血风险。基于CRUSADE出血危险评分，将患者分为五级。患者的CRUSADE出血危险评分越高，其出血风险越高。（CRUSADE出血评分计算器可从获得）另一个评分标准是BARC评分，是心血管临床试验出血定义标准化专家共识，它提出了出血分类新共识，分6个等级级，从0级（无出血）到6级（致命性出血）。它认为出血不仅是不良反应的开端，还是死亡高风险因子。我们可以看到GRACE评分和CRUSADE评分有四个方面的内容是惊人相似的。第一个是心率，第二个是血压——也就是说病人的血流动力学情况决定了病人的缺血程度和出血风险；第三是肾脏功能，第四是心脏状态。这四个项目在两种评分中，无论是在缺血程度和出血风险方面，都有其地位。关于低分子肝素和/或普通肝素交叉使用的问题SYNERGY研究表明，交替使用低分子量肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）会增加出血风险。但是在中国大部分实验室当中，各种低分子肝素之间或者低分子肝素和普通肝素之间，交叉使用的情况实际上是非常普遍的。2011欧洲ESC非ST段抬高ACS指南中提到不推荐之前使用低分子肝素治疗的NSTE-ACS患者再交叉使用其他抗凝药物，其推荐级别为ⅢB。2011年美国ACCF/AHA/SCAI指南中也指出PCI12小时内使用低分子肝素的患者不应该在PCI书中再额外接受普通肝素治疗，其推荐级别也是ⅢB。而在中国2012经皮冠状动脉介入治疗指南中也提到了术前与术后肝素和低分子肝素应避免交叉使用，推荐等级也和前面2个指南一样。尽管有研究认为交叉使用各种肝素不具有这样的风险，但是相关指南还是这样推荐的。ST段抬高的心梗指南的相关推荐首先，在2012欧洲ST段抬高的心梗指南中提出：第一，因为对有效的抗血栓药物和抗血小板药物的需要，ACS患者直接行PCI与择期行PCI手术的患者相比，出血风险更高且更为常见；第二，更强力的抗血栓药物的使用通常伴随着出血风险的增加；第三，女性通常具有较低的体重和更容易受到出血的伤害，这就是为什么抗血栓治疗和它们的使用剂量更要密切关注出血风险；第四，ACS患者合并慢性肾脏疾病通常会因过量使用抗血栓药物而增加出血的风险。2013年美国相关指南认为肾功能是决定病人出血风险的重要因素，在这些病人中毫无疑问需要使用双通道抗血栓药物。而在阿司匹林剂量上，无论是相关的欧洲指南还是美国的指南，都倾向于推荐使用低剂量阿司匹林，一般是75mg~150mg。阿司匹林指南编写委员会的共识是维持剂量首选81mg，在直接PCI植入支架的病人中也是如此。这种推荐是基于增加出血风险的证据的。如果出血风险大于双重血小板P2Y12抑制剂的预期效益的话，早期停药可能是必要的。另外，这些指南对抗凝治疗提出了3点建议：1、如果病人出血风险比较大，对于急诊、早期侵入策略，比伐卢定联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可以作为UFH+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的替代选择（ⅠB）；2、每天黄达肝癸钠皮下注射2次，每次2.5mg可以被作为有效且安全的抗凝治疗（ⅠA）；3、如果起始治疗选择黄达肝癸钠，在PCI术中要选择UFH，85IU/kg单独使用监测ACT或60IU+UFH+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（ⅠB）；那怎样避免出血风险呢？我们看到PCI预防出血策略主要包括三个方面。1、药物方面：推荐使用低剂量肝素、依诺肝素、黄达肝癸钠、比伐卢定；短期GPI；肝素过量时使用鱼精蛋白逆转。2、手术操作方面：推荐早期拔除鞘管；使用较小的鞘管尺寸；推荐桡动脉通路；推荐荧光镜导引通路、超声导引通路；安全区切开动脉。3、技术方面：推荐使用血管闭合装置。通过这些方面，也包括一些影像技术，来帮助我们评估P2Y12抑制剂的风险，可能会减少出血发生的机会。急性冠状动脉再灌注和急性消化道内出血的问题另外一个问题，是急性冠状动脉再灌注和急性消化道内出血的问题——这是心内科医生、普通内科医生、介入医生都有可能面临的越来越常见的问题，非常难办棘手，治疗的矛盾使医生举步维艰。而且这个问题合并存在又互为因果，要是处理上难以决断的话，可以通过治疗的经验和指南共同来指导患者的个体化治疗。这是一个涉及多学科的交叉问题，需要心内科、血液科、消化科、肾内科等多学科共同关注来解决这个问题。ACS患者合并大出血的发生率为2.3%-4.8%，最常见的出血部位就是消化道，占所有出血部位的大概1/3（31.5%），死亡率超过1/3（36.3%）。因此消化道出血在ACS中，是一个至关重要的问题，怎样评价抗血栓药物在治疗消化道出血的风险呢？2008年美国心脏病基金会学会、美国心脏学会、美国消化学会共同颁布了一个专家共识，如果需要抗血小板治疗，我们一定要先评估病人的消化道出血风险。1、如果病人有溃疡病史或溃疡治并发症病史，但是是非出血性的，我们需要查一查有没有幽门螺旋杆菌，做一个呼吸实验，如为阳性就需要抗感染治疗。2、如果病人有消化道出血的情况，又需要双联抗体治疗的话，一定要使用质子泵抑制剂，如果没有这个问题，我们则需要评估危险因素：(1)年龄超过60岁；(2)使用皮质类固醇；(3)有消化道症状或胃食道反流症状。有1个以上的危险因素，就还是需要使用质子泵抑制剂。权衡利弊如果ACS患者有消化道风险，在这种情况下，要不要做PCI？要进行危险分层：低危的趋向保守治疗，高危的需要急诊PCI。如果需要PCI，我们要掌握急诊介入的时机，重视介入策略，在这种情况下还要不要给病人上支架，是不是见好就收？大家一定要慎重。如果要放支架，是用BMS，也就是裸架，还是使用DES，大家要做好选择。ACS伴消化道出血的术后处理1、术后必须应用阿司匹林、波立维和低分子肝素，用哪种药需要根据实际情况取舍，如果出血风险相对比较低的话，低分子肝素可以不用，有些特殊出血需要使用特殊的办法处理。2、如果病人病情允许，需要内镜检查，可以明确出血的部位，在内镜下止血）。3、特殊的止血手段也可以使用，比如说血管造影局部栓塞止血、三腔二囊管压迫。4、避免使用全身性止血药物。5、同时考虑用质子泵抑制剂、强力抑酸和保护胃黏膜的药物，但是在使用氯吡格雷时应尽量避免合用奥美拉唑。特殊情况的出血风险管理2011年ESC血栓工作组对出血提出了3个比较重要的管理策略。1、发生小出血不需要改变现有的治疗（ⅠC）。2、发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（ⅠC）。3、输血可使临床结果结局恶化，需要个体化考虑输血措施（ⅠC）。在急性冠状动脉再灌注中出血并不少见，我们应该引起足够的重视，考虑病人的风险，评估出血和缺血的平衡点，才能更好的使病人得到救治。