急性心梗伴心源性休克的急救与护理

急性心梗伴心源性休克的急救与护理关键词：急性心肌梗死、心源性休克摘要：心源性休克是心脏功能极度减退，心室喷血或充盈障碍，导致心排血量锐减，各重要器官和周围组织灌注不足而发生的一系列代谢与功能障碍综合征。其病因很多，但最常见最具代表性的是急性心肌梗死所致的心源性休克，其病死率极高，达80％～90％，因此早期积极的治疗、护理异常重要。心源性休克是指心搏出量减少而致的周围循环衰竭。心搏出量减少，或是由于心脏排血能力急剧下降；或是心室充盈突然受阻。因此，称之为“动力衰竭”（powerfailure）或者“泵衰竭”（pumpfailure）。临床上最多见的病因是急性的心肌梗死（因心肌坏死收缩能力降低而致泵血障碍）。急性心肌梗死伴心源性休克其死亡率非常高，发生心源性休克的主要原因是心肌广泛缺血坏死，心排血量急剧下降以及神经反射引起周围血管扩张所致。有些患者，尤其是在右心室急性心肌梗死者尚有血容量不足的因素。因此在疾病急性期时，积极挽救濒死的心肌防止梗死扩大，及时处理并发症，并对患者实施完善的整体化护理，以促进患者康复，降低病死率。1临床护理心源性休克一旦确诊，应尽早抗休克抢救治疗，依据镇痛、纠正快速或缓慢心律失常、给氧、呼吸管理及纠正酸碱平衡失调等治疗，否则会导致多器官功能衰竭难以救治。1.1给氧心源性休克患者由于心肌收缩力减弱，心搏出量减少，微循环血流缓慢，供血减少，组织发生缺血、缺氧，动脉血氧含量明显下降。为改善心功能，解除脑、肝、肾重要脏器的缺氧症状，及时给氧是进行抢救的关键性措施之一。而直接给氧是最简便有效的治疗方法。配合抢救时，护理人员把准备充足的氧气瓶推到病人床边，用面罩或鼻导管给氧。面罩要严密，鼻导管吸氧时，导管插入要适中，一般插入12～15cm深，调节氧的流速为2～4升/分，休克解除后可减慢至1～2升/分流速维持，每24小时换导管1次，以保持导管通畅。如发生急性肺水肿时，立即给患者端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，同时加用50％酒精吸氧，降低肺泡表面张力，特别是患者咯大量粉红色泡沫样痰时，应及时用吸引器吸引，保持呼吸道通畅，以免发生窒息。1.2建立静脉输液通道心源性休克由于心收缩力弱，心搏出量少，可致微循环灌注不足，末梢循环发生障碍，适当补充血容量是当务之急。同时，保证必要的药物应用也需要静脉通道。因而，迅速建立静脉通道势在必行。护士应熟练静脉穿刺，主动建立静脉通道一至两条。在输液时，输液速度应控制，根据心率、血压等情况，随时调整滴速，特别是当液体内有血管活性药物时，更应注意输液通畅，避免脱落、外溢。心源性休克患者多选取用多巴胺升压药，如果多巴胺量大或滴速快，血压上升过快、过高，会加重心脏负荷。而酚妥拉明及硝普钠降低心脏前后负荷，扩张血管，滴注过快会使血压明显下降，可加重休克，因此，护理人员必须严密观察这些药物应用时的病情变化，随时与医生取得联系，有条件可测定肺毛细血管楔压，以调节输液量及输液速度。1.3尿量观察休克时肾小动脉痉挛，使肾血流量减少，促使肾素生成增加。经肾素作用，使肾血管更加收缩，肾小球滤过率减少，肾实质细胞受损时间延长，可能造成肾小管上皮细胞变性、坏死，出现少尿、无尿。因此在单位时间内尿量的观察，对休克病情变化及治疗是一个十分敏感有意义的指标。我们采用留置导尿观察每小时尿量，如果病人六小时无尿或每小时少于20～30ml，说明肾小球滤过量不足，如无肾实质变说明血容量不足。相反，每小时尿量大于30ml，表示微循环功能良好，肾血灌注好，是休克缓解的可靠指标。如果血压回升，而尿量仍很少，考虑发生急性肾功衰竭，应及时处理。在放置留置导尿管时，注意无菌操作，保持尿管畅通，避免发生阻塞、扭曲，并详细准确记录出入量，了解进出液体平衡情况。尤其是要避免尿管脱落或尿液从导尿管旁流出，误认为无尿，造成判断和处理错误。此外，还应注意尿液的颜色及有无血尿。1.4血压、脉搏、末梢循环的观察血压变化是反映血液动力等变化的一个重要指标，心源性休克病人血压降低或测不出。血压降低则有脑、肾及冠状动脉末梢循环灌注不足，所以，血压变化直接标志着休克的病情变化及预后，因此，在发病几小时内应严密观察血压，15～30分钟一次，待病情稳定后1～2小时观察一次。若收缩压下降到80mmHg以下，脉压差小于20mmHg或患者原有高血压，血压的数值较原血压下降20～30mmHg以上，要立即通知医生迅速给予处理。脉搏的快慢取决于心率，其节律是否整齐，也与心搏节律有关，脉搏强弱与心肌收缩力及排血量有关。所以休克时脉搏在某种程度上反映心功能，同时，临床上脉搏的变化，往往早于血压变化。当我们扪及患者脉搏较原来更为细速，无力，重压时消失，要考虑到早期休克的发生。心源性休克由于心排出量减少，末梢循环灌注量减少，血流留滞，末梢发生紫绀，尤其以口唇、粘膜及甲床最明显，四肢也因血运障碍而冰冷，皮肤潮湿。这时，即使血压不太低，也应按休克处理。当休克逐步好转时，末梢循环得到改善，紫绀减轻，四肢转温。所以末梢的变化也是休克病情变化的一个标志。1.5心电图监护的护理由于心血管内科的进展，不仅要求护士观察血压、脉搏等情况，而且还要掌握心电图形的识别，心电图波形出现异常情况时，应立即处理。因此，病人入院后，立即建立心电监护，通过心电监护可及时发现致命的室速或室颤。当患者入院后一般监测24～48小时，有条件可直到休克缓解或心律失常纠正。常用标准Ⅱ导进行监测，必要时描记心电记录。在监测过程中，要严密观察心律、心率的变化，对于频发室早（每分钟5个以上）、多源性室早，室早呈二联律、三联律，室性心动过速，R-on-T、R-on-P（室早落在前一个P波或T波上）立即报告医生，积极配合抢救，准备各种抗心律失常药，随时做好除颤和起搏的准备，分秒必争，以挽救患者的生命。2基础护理2.1预防褥疮由于此类患者身体极度衰弱，应给予每2h翻身1次，在骨突处及水肿部位加垫棉垫，保持床单整洁、干燥。同时，给予保暖，防止受凉。2.2饮食护理以易消化、清淡的半流质饮食为主，限制钠的摄入，每天控制在1g以下。宜少量多餐。2.3预防便秘饮食中增加粗纤维食物，保持大便通畅，防止便秘。嘱咐患者在排便时严禁用力并给予缓泻剂以利排便，以免增加心脏的负担。2.4尽量不要搬动患者,保持病室内适宜的温度和湿度，按时通风，以减少呼吸道并发症的发生。2.5在休克的恢复期给患者安排安全舒适的体位，可给患者采取半坐卧位（床头抬高30°），并将下肢抬高30°，以减少腹腔器官对心肺的压迫，利于呼吸与促进冠脉循环，并利于下肢静脉的回流，这样既可促进休克的恢复，又可使患者感到舒适。2.6要特别观察患者的精神症状，精神症状反映了患者的中枢神经系统，尤其是脑的血液灌注量与供氧量，对疾病情况的判断具有整体性意义。在轻度缺氧时，患者表现以兴奋为主，有不安、烦躁，甚至有躁狂。此期若能得以纠正缺氧，则患者的情绪、意识、行为等可恢复常态。但若是休克继续加重，则脑功能由兴奋转入抑制，表现为淡漠、迟钝与萎靡，继之为谵妄、昏迷，这是危险的信号。如果脑及其它器官的供血改善，缺氧纠正，患者的意识会随之清醒。3心理护理3.1对患者作心理上的安抚休克患者的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理效应，如疼痛、害怕、恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。由于患者是清醒，也就有可能接受护士给予的良好心理影响。护士要选择适当的语言来安慰患者，耐心解释有关病情变化，以稳定患者情绪，减轻患者痛苦。护士在实施抢救中，说话要轻声而谨慎，举止要轻巧而文雅，工作要稳重而有秩序，以免影响患者心理，使其镇定并增强信心。3.2对患者要亲切关怀护士要经常观察患者的脉搏、血压、呼吸及尿量等情况，严密观察心电图的变化，并随时记录。要关怀患者，询问患者有何不适，有何要求，耐心解答，为患者排忧解难，使患者心情舒畅，更好地配合治疗与护理。3.3护士应做好患者亲友或陪伴人员的安慰工作劝导他们不要在患者面前表现出情绪波动而干扰患者心绪的宁静。并指导他们一些简单的生活护理技术，以配合医护人员工作，早日康复。4健康教育随着监护水平的提高和治疗手段的进展，心肌梗死在急性期病死率大大已低于10％。度过危险期的患者面临如何延长远期存活时间的问题。远期存活不仅与患者的年龄、性别、急性期病情、心肌梗死的部位、面积等因素有关，而且也与患者出院以后的生活方式密切相关。所以指导患者出院以后，要进食低盐低脂限制热量的食物，多吃蔬菜、水果，合理搭配，避免饱餐，防止便秘。减少应激，戒烟戒酒，适度活动和休息，避免劳累，避免情绪波动。坚持按时按量服药，强调定期复查，在条件允许下做冠脉造影以明确诊断。改变不良的生活方式，不仅有利于心肌梗死的康复，也有利于生活质量的提高。