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急性心肌梗死质量管理自我评价用简表病案号:入院日期:出院日期:发病时间:年月日时分,到达急诊科首次ECG时间:年月时分溶栓开始时间:年月日时分,PCI开始时间:年月日时分编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分钟内入住60分钟内90分钟内120分钟内24小时之内住院期间出院日1到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷★有禁忌证□2实施左心室功能评价(入院24小时内实施)胸片:肺水肿有□,无□24小时之后实施□CDFI:LVEF≧40%□,≦40%□24小时之后实施□3再灌注治疗★STEMI或新发LBBB□NSTEMI□3.1实施溶栓治疗适应证II□、IIA□、IIB□、III□有禁忌□3.2实施PCI治疗适应证IA□、IB□、IIA□、IIB□、III□有禁忌□冠脉造影病变血管位置LAD□、LCX□、RCA□、LM□血管狭窄程度□﹤50%、□50%~75%、□75%~99%、□完全闭塞PCI靶血管LM□、LM-LAD□、LAD□、LM-LCX□、LCX□、RCA□、LM-中间支□、中间支□术毕TIMI血流恢复程度0级□、1级□、2级□、3级□实施PCIICD-9-CM-3编码36.01□、36.02□、36.04□、36.05□、36.06□、36.07□3.3需要急诊PCI患者,但无条件实施时,而转院PCI适应证:是□、否□转院:是□、否□4到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂(入院24小时内)★入院24小时内用药:是□、否□有禁忌证:□5住院期间使用阿司匹林/氯吡格雷β-受体阻滞剂ACEI/ARB★他汀类药物禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无禁忌证者□有/□无使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□6出院时继续使用使用□未用□使用□未用□使用□未用□使用□未用□编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分钟内入住60分钟内90分钟内120分钟内24小时之内住院期间出院日7健康教育7.1戒烟健康辅导无吸烟史□7.2控制危险因素7.3坚持二级预防8低密度脂蛋白胆固醇评估入院前30天内:是□否□住院期间:是□否□9住院总费用¥¥(元),其中药费:¥(元)10并发症10.1溶栓并发症治疗□10.2直接PCI并发症治疗□10.3心肌梗死并发症治疗□□脑出血:□是/□否□脑栓塞:□是/□否□消化道大出血:□是/□否□腹膜后出血/血肿:□是/□否□肌肉内大出血/血肿:□是/□否□股动脉穿刺后动静脉瘘:□是/□否□其他动脉大出血/血肿:□是/□否□股动脉穿刺后动静脉瘘:□是/□否□输血:□是/□否□动脉栓塞:□是/□否□深静脉血栓形成:□是/□否□急性肺动脉栓塞:□是/□否□其他并发症:□是/□否□升血压治疗:□是/□否□抗心律失常治疗:□是/□否□抗心律衰竭治疗:□是/□否□抗心源性休克治疗:□是/□否□抗机械并发症治疗:□是/□否□心肺复苏治疗:□是/□否□其他并发症:□是/□否11TIMI危险评分(STEMI)合计总分12患者出院时状态□年龄:65~74岁□+2分□生命体征□稳定□不稳定□≧75岁□+3分□血流动力□稳定□不稳定□糖尿病、高血压或心绞痛病史□+1分□心电学□稳定□不稳定□入院时收缩压:﹤100mmHg□+3分□心功能□稳定□不稳定□心率:﹥100次/分钟□+2分□心肌缺血□控制□未控制□心功能(Killip级)II~IV级□+2分□曾有心搏骤停(或)心肺复苏□无□有□体重﹤67Kg□+1分□死亡:直接死因:□前壁心肌梗死或LBBB□+1分□心源性死亡□发病到再灌注治疗时间﹥4小时□+1分□其他13、急性冠脉综合征患者grace风险评分Killip分级收缩压(mmHg)心率(分/次)年龄(岁)CK(mg/dl)风险因素□I0□≦8058□≦500□≦300□0~0.391□院前心搏骤停39□II29□80~9953□50~693□30~398□0.40~0.794□ST段下移28□III39□100~11943□70~899□40~4925□0.80~1.197□心肌酶升高14编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分钟内入住60分钟内90分钟内120分钟内24小时之内住院期间出院日□IV59□120~13934□90~10915□50~5941□1.20~1.5910□140~15924□110~14924□60~6958□1.60~1.9913□160~19938□150~19938□70~7975□2.00~3.9921□﹥20046□≧20046□80~8991□GRACE风险评分﹥140时,是否在24小时内紧急冠脉造影≧90100合计总分:入院时,出院时:其他说明:(自评结果:采用在认同的“□”内打“”)复填表者/日期复审者/日期
本文标题:急性心肌梗死质量管理自我评价用简表
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