急性心衰与高血压

急性左心衰与高血压危象(2012年版)急性左心衰概念急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性心力衰竭的常见病因：急性心肌梗死、高血压急症、心脏瓣膜病、心肌病等。临床上以急性左心衰竭常见，主要表现为急性肺水肿。诊断要点1.主要症状突发严重呼吸困难，强迫坐位，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。呼吸频率常达每分钟30次～40次。在肺水肿早期，由于交感神经激活致血管收缩，血压可一过性升高；但随着病情持续，血压下降，严重者可出现心源性休克。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。2.体征听诊时两肺布满湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，心动过速，同时有舒张早期第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。3.辅助检查1.超声心动图显示心房、心室扩大，左室射血分数减低(LVEF40%)；2.实验室检查血浆脑钠素（BNP或NT-proBNP）水平升高。3.胸片提示心脏扩大、肺水肿。治疗原则去除诱因治疗原发病降低左心充盈压增加左室心搏量减少循环血量治疗一般处置措施1.体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2.吸氧（辅助治疗）：立即高流量鼻管给氧，10mL～20mL/min鼻管吸入。对病情特别严重者应给予面罩给氧。若PaO2（动脉氧分压）不能维持60mmHg，宜用机械通气辅助呼吸。药物治疗1.血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠2.利尿剂：呋塞米3.正性肌力药物：多巴胺，多巴酚丁胺4.强心药：去乙酰毛花苷5.气道扩张剂：氨茶碱6.抗生素硝酸甘油使用方法：先以5μg～10μg/min开始，每10分钟调整１次，每次增加5μg～10μg/min，以收缩压达到（90～100)/80mmHg为度。不良反应：对本药的耐受量个体差异很大。最主要的反应是头痛、心动过速、恶心、呕吐、面红、高铁血红蛋白症等。硝普钠使用方法：避光（用黑纸袋包好）；初始剂量10μg～25μg/min。根据治疗反应以0.5μg/kg.min递增；常用剂量为3μg/kg.min；极量为10μg/kg.min。不良反应：反跳性血压升高：血药浓度高时突然停药可能发生。血压降低：这是最主要的问题，血压降低过快引发的症状，如眩晕、出汗、头痛、肌肉颤搐等，症状的发生与静脉给药速度有关，与总量关系不大。遇到血压降低时，减量给药或停止给药可好转。硫氰酸盐中毒：运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失等，应停止给药并对症治疗。呋塞米适用证：本药可以利尿、扩张静脉，有利于缓解肺水肿。使用方法：20mg～40mg/iv静脉注射，于2分钟内静脉注射完毕。4小时可重复注射１次。不良反应：大量应用可以导致电解质紊乱和低血容量。正性肌力药物1.多巴胺：用于心输出量减低或伴低血压的肺水肿患者。从小剂量开始，逐渐增加。多巴胺剂量2μg/kg/min，增加心肌收缩力。2.多巴酚丁胺：（不作为常规使用）起始剂量为2μg～3μg/kg/min，最高可用至20μg/kg/min。去乙酰毛花苷适应证：最适用于有心房颤动伴有快心室率的心室扩大伴左心室收缩功能不全者。使用方法：首剂可给0.4mg～0.8mg静脉注射，2小时后可酌情再给0.2mg～0.4mg。氨茶碱适应证：支气管痉挛导致的呼吸困难。使用方法：氨茶碱0.25g加入生理盐水或葡萄糖液100ml，静脉点滴。诱因及病因的治疗待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。高血压危象概念患者血压显著升高，往往是在短时间内（数小时或数天内）血压急剧升高，将会危及生命。高血压危象包括：高血压急症和高血压亚急症。什么是高血压急症短期内血压明显升高＞180/120mmHg；伴靶器官损害；可危及生命，需及早进行药物治疗。什么是高血压亚急症血压显著升高；不伴靶器官损害。两者之间的区别在于是否合并靶器官损害。诊断要点血压急剧升高：血压急剧升高可致头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气短、视力模糊等。靶器官损伤：心、脑、肾、眼底1.心血管系统：急性心力衰竭或急性心肌缺血的症状和体征。如：发绀、呼吸困难、肺部啰音、缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。2.中枢神经系统：头痛、头晕或眩晕、耳鸣、平衡失调、眼球震颤、恶心、呕吐、腹痛、尿频、视力障碍、抽搐、意识模糊、嗜睡或昏迷等；自主神经功能失调症状：如异常兴奋、发热、出汗、口干、皮肤潮红(或面色苍白)、手足震颤等；中风者可有神经系统定位体征。3.肾脏：少尿、无尿、蛋白尿、管型尿、血肌酐和尿素氮升高。4.眼底：出现三度以上眼底改变。如：渗出，出血，视盘水肿。辅助检查头颅CT、心电图、实验室检查等可发现靶器官受损的表现。治疗原则：快速降低血压，保护靶器官，治疗并发症基本治疗药物高血压急症一般选择静脉用降压药物，常用的有：硝普钠，硝酸甘油。对血压升高患者的诊断思路：高血压急症：血压升高+因血压升高导致的急性器官损害.高血压亚急症：血压升高，不伴有急性器官损害哪些器官应该是我们关注的重点：中枢神经系统,心血管系统,肾脏是最常见的靶器官。神经系统常见症状：新近发生的头痛,无力,视力障碍,神志改变等。心肾系统包括：胸痛,呼吸困难,背痛,晕厥,尿量减少,血尿等。体征：S3奔马律伴有肺部罗音提示心力衰竭。高血压急症的治疗立即降压，并防止因血压升高导致的进一步的急性器官损害。治疗药物选择：起效快,易调整的静脉药物。对于很多病人，治疗过程中最大的危险就是导致血压过低，从而加重心脑肾等重要脏器的缺血。所以要避免在降压的过程中病人出现严重的低血压。注意事项1.硝普钠（1）对光敏感，滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液瓶用黑纸包裹避光。（2）与其他降压药同用可使血压剧降。（3）溶液内不宜加入其他药品。配制溶液只可静脉慢速点滴，最好使用微量输液泵，这样可以精确控制给药速度。（4）防止氰化物中毒，肾功能不全而本品应用超过48小时～72小时者，每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐。2.降压速度：注意降压速度不要太快，以免引起重要脏器组织灌注不足。一般1小时内平均动脉压下降不超过25%，以后2小时～6小时血压降至160/（100～110）mmHg。如果患者能耐受这样的血压水平、临床表现稳定，在以后24小时～48小时可逐步降低血压达到正常水平。主动脉夹层患者应将收缩压迅速降至100mmHg左右。3.因高血压急症患者伴有器官功能损害，注意靶器官功能的评价，全面查体，必要时进一步检查心电图、头颅CT、胸片以及肾功能（生化检查）等。4.在用药过程中，应进行心电血压检测。5.基层医院条件受限时，应及时转上级医院治疗。