急性病毒性脑炎综合征

1急性病毒性脑炎综合征一、概述：急性病毒性脑炎和急性病毒性脑膜炎一样，不同病毒造成的急性脑炎虽有某些各自的临床特点，但是所有急性病毒性脑炎都具有共同的基本临床表现，特别是在病原因子未被确定前，单靠临床表现不能具体诊断为某种性质的脑炎。急性病毒性脑炎的临床表现都是由于病毒侵犯中枢神经系统所产生特有的症状组合，称之为急性病毒性脑炎综合征。急性病毒性脑炎是由于病毒直接侵及脑实质所致。临床表现是由于病毒侵犯脑神经细胞损害和炎性改变所致。临床上有时和感染后脑炎很难鉴别。后者是病毒感染诱发的过敏或免疫反应所致，前驱感染和脑病发病之间有一定时间的潜伏期，病理改变为血管周围脱髓鞘改变。病毒性脑炎是世界范围最常见的急性脑炎病因。但在某些地区和季节，其他致病菌如疟原虫或其他原虫，立克次体和霉菌均可成为急性病毒性脑炎的主要病因。二、急性病毒性脑炎的病毒因子：造成脑炎的常见病毒包括肢节动物媒介病毒(特别是披膜病毒和乙型脑炎病毒)，肠道病毒(特别是ECHO病毒，柯萨奇病毒，脊髓灰质炎病毒)，单纯疱疹病毒(单纯疱疹病毒，水痘－带状疱疹病毒和EB病毒)，狂犬病病毒，HIV病毒，麻疹和腮腺炎病毒。病毒性脊髓炎的常见病原因子也是这些病毒，特别是单纯疱疹病毒，腮腺炎病毒，HIV病毒，人T－细胞亲淋巴病毒(HTLV－1)和脊髓灰质炎病毒。环状病毒，腺病毒，流感病毒A和B，肝炎B病毒和淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒偶可造成脑炎。三、急性病毒性脑炎的传染途径：和病毒性脑膜炎相同，多数病毒性脑炎，病毒是经血流侵入脑实质。侵入途径多为呼吸道或肠道以及昆虫叮咬后经皮肤侵入。侵入后先在局部增殖，随之进入血流，首先播散及网状内皮系统，在此处进一步增殖使病毒血症明显增加，使病毒得以播散及全身其他器官，包括中枢神经系统。病毒也可沿周围神经元向中枢侵及脑神经细胞，如单纯疱疹脑炎和狂犬病。所幸的是常见病毒感染中只有少数几种累及中枢神经系统造成脑炎。多数全身病毒感染患者并不出现神经系统症状和体征。四、急性病毒性脑炎综合征的临床表现：包括：急性或亚急性起病，发烧和头痛是最常见的早期症状，可伴有脑膜刺激的症状和体征。随后出现昏睡，人格改变，认知功能下降，癫痫发作，局限性神经系功能障碍，不自主运动等锥体外系障碍体征。但意识障碍和精神障碍明显，意识障碍是脑炎区别于无并发症脑膜炎的主要临床表现。意识障碍随病情进展逐渐恶化，可有定向障碍，行为紊乱，精神混乱，谵妄，木僵或昏迷，弥散和局限神经系体征有抽搐，缄默，轻偏瘫，语言紊乱和失语，腱反射不对称，病理反射出现，不自主运动。共济失调和肌阵挛，眼球震颤，眼肌麻痹和面瘫等。另外可有颅内压增高的症状和体征。若出现截瘫/四肢瘫，长传导束受损体征和感觉平面时，提示脊髓亦受累。年幼或年青患者，免疫功能缺陷患者其病情会更加严重。应注意寻找其他器官受累的症状和体征，不同病毒感染有选择侵犯不同器官的特性，对神经系统的损害有其特殊的部位选择性从而表现不同的临床症状和体征组合的综合征。五、诊断和鉴别诊断：(一)鉴别诊断：1.非病毒性脑炎和脑病的鉴别：除病毒感染外，其他急性脑炎综合征的疾病还有：各种细菌性脑膜炎，疟疾，原虫和霉菌感染，颅内化脓性感染，败血症，心内膜炎，恶性疾病颅内转移，胶原疾患，药物中毒，代谢性脑病，以及急性感染后脑炎或脑脊髓炎。2.病毒性脑炎之间的鉴别：某些病毒对中枢神经系特定细胞类型表现特殊的易侵性，如狂犬病以边缘系统受累为主，单纯疱疹脑炎以额颞叶受累突出，由此产生的局限性神经系损害的症状和体征有助于诊断。但多数脑炎，无论其病原为何，都出现相同的急性脑炎综合征，病原诊断只有靠其他手段和证据，身体其他部位感染的证据如风疹、麻疹或水痘的特殊皮疹、流行性腮腺炎和附睾睾丸炎等有助于诊断。有否动物或昆虫咬伤或叮咬史，一年中发病的季节等资料也有助于确定病原病毒类型。但总有1/3的病毒性脑炎不能确定病原。3.急性病毒性脑炎和急性感染后脑炎或脑脊髓炎的鉴别：二者临床表现上虽有部分相似之处，个别病例在病程中某一阶段在鉴别诊断上有些困难。但后者是病毒感染或疫苗接种诱发的过敏或免疫反应，感染和脑病的发病之间有几天至几周的潜伏期。其突出的病理改变是白质的脱髓鞘改变。主要累及白质，且范围较广泛，而以单纯疱疹脑炎为代表的多数急性病毒性脑炎是病毒侵犯脑实质神经元和胶质细胞为主，病变不只限于白质，且累及某些特殊的脑局限部位为主，故二者的临床表现，影像学表现，实验室检查结果皆不同。临床诊断上将二者区别开来完全是可能的；鉴于二者的治疗手段不同，特别是单纯疱疹脑炎，故将二者诊断区别开来更是绝对必要的。国内一度使用散发脑炎将病原，病理发生，病理改变，临床表现，影像学和化验室诊断迥然不同的二种疾病或多种疾病混为一谈，不论是从科学分类，临床研究，指导实践，总结经验，提高认识等方面讲，除会造成混乱和误导外，毫无可取之处，应当废弃。(二)诊断手段：1.化验室检查：(1)血常规，血培养和血生化检查以及肝功能和肾功能检查：病毒性脑炎患者的这些检查无特异性的发现。但这些结果有助于排除其他非病毒性脑炎和发现脑炎的并发情况，以利鉴别诊断和治疗。(2)脑脊液检查：腰穿压力增高，脑脊液中白细胞增高，从正常到几千皆可见到，以淋巴或单核细胞为主。在病变早期，多数核白细胞增高可突出。若脑发生坏死病变时，如单纯疱疹脑炎，脑脊液中可见红细胞。脑脊液蛋白增高，但糖水平正常。2.影像学检查：采取必要的化验标本后，应作头颅CT或MRI影像学检查，以确定有无颅内占位病变，脑水肿或其他弥散或局限性的病变。检查的目的是排除其他非病毒性脑炎疾病；另外，影像学检查结果也有助于病毒脑炎的诊断。如单纯疱疹脑炎特征性改变是额颞2叶部位的低密度区。解释CT或MRI结果时必须注意病程的早晚，病毒性脑炎于发病头2～3天影像学异常表现多不明显，到5～6天方可见到异常改变。故应连续复查。CT和MRI亦有鉴别诊断价值，如见到脑膜增厚和造影剂增强表现，特别是基底脑膜处以及脑池封闭，脑积水和室周围水肿是细菌性脑膜炎，结核性和霉菌性脑膜炎的特征，几乎不见于脑炎。脑炎是脑实质的改变，CT和MRI主要是灰质受累为主的表现，CT一般表现为低密度；MRI的T1加权相表现为低信强，T2加权相表现为高信强。此外，急性期可表现病变部位脑水肿和占位效应；若有急性坏死时可见病灶内出血的影像学表现。病变后期可见脑萎缩和多发钙化的影像学表现。3.脑电图检查：脑电图检查多表现为非特异性弥散性慢波活动。有时还可见癫痫放电波形出现。额颞叶局灶异常，呈现周期性高电压棘慢波复合体则应高度怀疑单纯疱疹脑炎。4.病原的确诊:病原的诊断靠病毒分离和血清学试验。脑脊液中能否分离出病毒和感染病毒的性质有关，如腮腺炎病毒易分离，而脊髓灰质炎病毒和单纯疱疹脑炎病毒则分离困难。脑脊液和血清标本的血清抗体检查对诊断都有价值。但是只有发现连续多次检查发现抗体不断增高才有诊断价值。发病最初几天的血清标本，其抗体无论高低与否只能作为对照基数，于发病后3～5周后，多于恢复期，抗体才出现增高，故对及时诊断没有临床价值。若抗体滴度基数不高，复查也不再增高，只能说明急性期感染不是由于该病毒感染；若抗体滴度的基数高，以后复查不再增高，只能说明过去曾感染过此种病毒，但它并不是此次感染的责任病毒。应用多聚酶链(polymerasechainreaction，PCR)等技术能快速检出脊液中的病毒抗原，是一有前途的实用诊断手段，但其敏感性和特异性尚待大量标本检查证实。急性病毒性脑炎的最可靠和直接手段是脑组织活检，对病毒性脑炎的诊断和定性，以及排除和发现其他病原因子很有价值。脑组织活检可利用脑组织标本进行免疫染色，组织病理学检查，电镜检查和组织培养等目的。脑活检的敏感性和特异性常极高，但不能作为常规检查。除CT或MRI怀疑肿瘤，脓肿或肉芽肿时可考虑活检外，单独为诊断病毒脑炎作脑活检，其实际价值不大。另外其并发症为3%，且无法保证活检所取组织肯定能发现病毒。若高度怀疑单纯疱疹脑炎，无环鸟苷等抗疱疹病毒药物的试验治疗是一更好的选择。要点提示：关于诊断：●病毒性脑炎血常规、生化等常规检查无特异性表现，但脑脊液检查可有特征性：(1)腰穿压力增高(2)脑脊液中白细胞增高，以淋巴或单核细胞为主(3)脑脊液蛋白增高，但糖水平正常●影像学检查有助于确定病毒性脑炎诊断及排除其他非病毒性脑炎疾病。●脑电图检查：呈现周期性高电压棘慢波复合体则应高度怀疑单纯疱疹脑炎。●血清学抗体检测连续多次检查发现抗体不断增高才有诊断价值，对及时诊断意义不大。●高度怀疑单纯疱疹脑炎，无环鸟苷等抗疱疹病毒药物的试验治疗是一好的选择。六、急性病毒性脑炎的治疗：病毒性脑炎无特效治疗，唯一例外是应用DNA抑制剂治疗疱疹病毒感染。对症治疗包括维持营养，水盐电解质平衡和维持氧合作用。癫痫发作需用抗癫痫药控制。继发感染应给予适当抗菌素控制。颅内压增高和脑水肿可采取抬高头位，过度换气，以及高渗脱水药如复方甘油果糖和甘露醇，以及地塞米松等治疗，这些治疗方法皆有理论和实际的优缺点，可按具体情况选择使用。减毒或灭活病毒疫苗接种已成功地用于预防狂犬病，脊髓灰质炎，腮腺炎，流感，风疹和麻疹病的感染。预防虫媒病毒的疫苗接种只用于易感人群和实验室工作者。发展有效的抗病毒药物，控制媒介物的产生和繁衍，以及人群疫苗的接种是预防病毒感染最重要和不可分割的环节。谈谈病毒性脑炎和急性感染后脑炎的鉴别诊断。答：急性病毒性脑炎和急性感染后脑炎在临床表现上虽有部分相似之处，甚至个别病例在病程中某一阶段在鉴别诊断上有些困难。但急性感染后脑炎是病毒感染或疫菌接种诱发的过敏或免疫反应，感染和脑病的发病之间有几天至几周的潜伏期。其突出的病理改变是白质的脱髓鞘改变。主要累及白质，且范围较广泛。多数的急性病毒性脑炎是病毒侵犯脑实质神经元和胶质细胞为主，病变不只限于白质，且累及某些特殊的脑局限部位为主，所以二者的临床表现，影像学表现，实验室检查结果皆有不同日本乙型脑炎日本乙型脑炎(JapaneseBEncephalitis)一般多将“乙型”省略，简称日本脑炎(Japaneseencephalitis)；而我国是将“日本”省略简称乙型脑炎，俗称“乙脑”。是我国和亚洲最常见的急性病毒性脑炎，也是世界范围最常见的急性病毒性脑炎。乙脑每年患病人数达5万，其中约1.5万人死亡。存活者中1/2留有神经精神后遗症。早在1871年乙脑在日本暴发，故而得名日本脑炎(Japaneseencephalitis)，为区别于甲型或A型脑炎(vonEconomo'sencephalitislethargica)也称作乙型或B型脑炎。此后日本约每10年出现一次大暴发，直到1924年暴发时(6000多人患病)才分离出乙脑病毒。1935年分离出乙脑病毒的Nakayama株，用于制备鼠脑灭活病毒疫苗。1950年才阐明乙脑是由蚊虫作为媒体进行传播的。1970年以前，乙脑主要发生在亚洲的温带地区，于过去30年，乙脑已播散到亚洲南部和东南亚地区以及澳洲。一、流行病学:乙脑呈流行和散发的病例出现见于很多亚洲国家，包括我国、柬埔寨、印尼、印度、日本、马来西亚、缅甸、尼泊尔、巴基斯坦、菲律宾、韩国、斯里兰卡、泰国、越南和俄罗斯的东南地区。最近澳洲也发现乙脑病毒的感染。现代交通工具的便捷和快速，人物频繁的远距离转移，致使很多地区局限性疾病会很快成为世界范围的疾病。如美国多次在废弃轮胎中发现亚洲虎蚊(伊蚊)的孢子，说明亚洲蚊种已输出至其它国家和地区，该病将会有更大世界范围播散的危险性。乙脑传播方式在不同国家和不同年份也有所变异。在流行区，年发病率约为10～100/十万。中国1935年暴发夏季脑炎，19403年分离出病毒。每年约有1万～2万病例发现，上世纪70年代早期每年的年发病率达8万。一般讲，于热带地区流行和散发的病例常年可见。在亚洲温带区和热带的北部地区，乙脑呈季节性流行。乙脑更易于雨季、稻田灌溉和洪水或其他自然灾害时暴发。旅行者感染乙脑的危险性很低。在流行区的城市短时间停留，月发生率少于百万分之一；在农村为0.25～1/5000。农村长时间停留、户外活动，特别是夜晚无保护