急性肾损伤与急性肾衰竭的诊断治疗

肾病综合征合并甲状腺功能减退•AKI的定义：1.48小时内Scr升高＞26.5μmol/L(0.3mg/dl)；2.7天内Scr升高＞基线1.5倍；3.尿量＜0.5ml/（kg·h），且持续6小时以上。肌酐标准尿量标准分级血清肌酐尿量1•基础值的1.5-1.9倍，或•增高≥0.3mg/dl(26.5µmol/l)0.5ml/kg/h，持续6-12h2基础值的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h，持续≥12h3AKF•基础值的3.0倍，或•血肌酐增加至≥4.0mg/dl(353.6µmol/l)，或•开始肾脏替代治疗，或•18岁的病人,eGFR下降至35ml/min/1.73m2•0.3ml/kg/h，持续≥24h或•无尿≥12小时我国急性肾损伤发病率(根据KDIGO定义)地区病人总数AKI病人数AKI发病率澳大利亚,新西兰52371518240525.6%欧洲9180687239023.1%美国184768929665524.9%Susantitaphongetal,ClinJAmSocNephrol8:14821493,2013中国多个单中心研究报告AKI发病率2.4—3.2%与缺乏重复Scr检测有关？！大城市三甲医院：2.5%地区、市、县医院：2.9%USRDSDatabases7197AKICasesaged67yr,meanage79yr,27%werediabetic,12%hadCKD.JAmSocNephrol20:223–228,2009ARF患者进展至ESRD0%5%10%15%20%25%30%0.5yr1.0yr1.5yr2.0yr2.5yr3.0yrTotalCKDNonCKD42797例AKI肾脏短期预后CKD3765例27.4%CKD4303例10.8%CKD5129例4.3%42.5%急性肾衰竭的诊断思路（1）血肌酐高于正常的临床鉴别病史：发病前血肌酐值、尿检结果正常阳性阳性不详血肌酐动态变化48小时↑26.5mol/L，0.3mg/dl√不达标√不详7天内↑1.5倍肾脏大小（B超）正常小或小或正常正常或增大正常可能急性可能慢性急性慢性急/慢鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价B超肾脏不符合典型所见的原因ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄先天性肾发育不良或老年肾CRF表现为肾脏大多囊肾肾淀粉样变病瘤细胞浸润糖尿病肾病肾脏不小不能依赖超声肾脏大小对肾衰竭评价急性肾衰竭的诊断思路（2）AKI的分类肾前性（肾脏低灌注）肾实质性（肾脏本身疾病）肾后性（尿路梗阻）临床典型表现急性肾小管坏死或肾活检缺血、毒物临床典型表现急性小管-间质肾炎或肾活检寻找致病药物临床典型表现肾小球，小血管（+）肾活检炎症病变肾内梗阻影象学检查肾后性ARF尿浓缩功能、尿钠补液实验肾前性ARF肾实质性ARF急性肾衰竭ACEINSAID高危人群急性肾衰竭的肾活检指征–临床表现符合ATN，但少尿期2-3周–临床怀疑重症肾小球疾病导致ARF–怀疑过敏性AIN，临床证据不充分–在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化–临床上无法用单一疾病解释ARF原因AKI病因肾后性：超声未见积水、结石等因素肾小球/血管性AKI：不支持临床表现ARF发生相对较缓（数周-数月）肾小球功能损害明显肾炎综合征相应的特异性血清学检查（+）均需肾活检病理检查明确诊断判断病情发展阶段指导免疫炎症抑制治疗AKI病因肾间质性：AIN？典型的临床表现明确的药物应用史全身过敏反应：药物热、药疹、血嗜酸细胞↑伴肾小管功能损伤：近端及远端功能常伴贫血尿检：可有蛋白尿（少量）、血尿；沉渣可见白细胞、嗜酸细胞急性间质肾炎的病因分析KidneyInt20149online病例数抗菌素质子泵抑制剂多种药物其他药物感染其他不明原因自身免疫性疾病NSAIDsN=95AgeGroupAKI病因：ATN典型临床表现明确病因：缺血和/或药物、毒物、肌红蛋白/血红蛋白AKF进展迅速：数小时、数天伴明确肾小管功能损伤：浓缩功能↓，钠回吸收功能↓尿检：轻度蛋白尿、RBC；沉渣可见脱落肾小管上皮细胞少尿期＞2周→肾活检；除外肾皮质坏死坏死性ATN内源性毒物血红蛋白肌红蛋白其它外源性毒物药物重金属有机溶剂生物毒素缺血性ATN血容量绝对不足脱水失血体液再分布血容量相对不足心排血量减少肾脏局部血流减少ACEi/ARB肾小管坏死的病因肾脏对药物不良反应具有高度易感性肾血流量丰富，占心输出量的1/4肾脏血管和细胞对血管活性物质敏感肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物-组织接触表面积庞大肾小管具有尿浓缩功能和多种转运子，使某些药物（或毒物）在肾小管间质中的浓度提高肾脏组织耗氧量大，肾髓质处于相对缺氧状态不同药物引起的肾脏损害其发病机理不同、临床—病理表现也各不相同一、肾前性（功能性）ARF二、肾小管坏死三、急性/慢性小管-间质性肾炎四、肾小球肾炎小血管炎——急进性肾炎五、溶血性尿毒症六、肾内梗阻七、肾乳头坏死药物引起肾前性氮质血症1.具有收缩入球小动脉作用如：去甲肾上腺素、内皮素、非固醇类消炎药（NSAIDs）2.血管紧张素AII抑制剂（ACEI/ARB）发生条件：易发生于肾脏低灌注状态收缩扩张：AⅡACEI/ARB环胞素ANSAIDsPGE㈠㈠18常见引起ATN的药物抗菌药氨基糖甙类（丁卡、庆大、链）多肽类（万古、多粘菌素）头孢类（一代）磺胺二性霉素B解热镇痛药造影剂化疗药、免疫抑制药：顺铂、环孢A利尿剂、麻醉药、甘露醇药物引起急性肾小管损伤机理直接肾毒素药物引起严重肌溶解或溶血ATN高渗性肾病往往是综合因素•近端肾小管上皮细胞肿大、空泡变性—与甘露醇剂量有关、造成肾小管内液高渗状态21肾活检证实的AIN肾活检证实的AIN（133例）1993-2011单中心队列病因：药物引起70%抗菌类药物49%原子泵抑制剂14%NSAID11%自身免疫疾病20%感染4%常见药物：奥美拉唑（洛赛克）12%羟氨苄青霉素8%环丙沙星8%AJKD2014.64：558药物相关AIN的预后停药+糖皮质激素治疗•47%完全恢复•39%Scr下降›50%•12%未恢复影响预后因素*是否及时停用致病药物（P=0.04）*是否及时起用激素治疗（P=0.04）AJKD2014.64：558药物引起的小血管炎按报告例数多少排序①丙基硫氧嘧啶、利福平②肼苯达嗪③粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子④别嘌呤醇⑤希刻劳、美满霉素疟疾引起的ANCA阳性1.Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies(ANCA)inmalaria.IndianJMalariol.2002Sep-Dec;39(3-4):51-92.Anti-neutrophilcytoplasmicantibody(ANCA)inmalariaisdirectedagainstcathepsinG.ClinExpImmunol.1997Oct;110(1):41-43.Detectionofanti-neutrophilcytoplasmicantibodiesafteracutePlasmodiumfalciparummalaria.ClinDiagnLabImmunol.1996;3(1):132-4药物引起成人HUS血栓性微血管病，入球小动脉血栓内皮细胞损伤血小板凝集及消耗•抗肿瘤药物–Mitomycin（MMC）–Bleomycin–Cisplatin•CysA，FK506•抗血小板药物–Ticlopidine•其它药物引起肾内梗阻①磺胺类药物②胺基甲基叶酸③阿昔洛韦④溶瘤综合征男性，58岁。主诉：发作性心前区疼痛8年，血肌酐进行性升高3天。现病史自8年前起，常于活动时出现心前区疼痛，休息5分钟左右可自行缓解，未予诊治。4天前接受冠状动脉造影，提示左主干体部狭窄80%，前降支起始部狭窄85~90%，近端狭窄80%。术后应用头孢类抗生素预防感染。3天前（术后第1天）血肌酐从入院前141μmol/L上升为182μmol/L。入院查体BP100/60mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺底可闻及较多湿罗音。心界叩诊不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢可凹性水肿。既往史和家族史高血压10余年，最高210/130mmHg，未规律治疗。2型糖尿病4年，血糖控制不佳。吸烟20支/天，20余年。尿检及肾功能情况不详。其父母均患高血压。检查：尿检未见异常，尿比重1.015，尿渗透压302mOsm/Kg。B超：双肾大小正常，未见尿路梗阻。术后第三天血肌酐达672μmmol/L，BUN/Scr=7.01，血钾6.8mmol/L，碳酸氢根18mmol/L。急性肾损伤，AonC可能性大代谢性酸中毒高鉀血症------造影剂肾病冠心病,2型糖尿病,高血压病3级，极高危组肾功能不全糖尿病充血性心衰脱水other（高龄、造影剂量、肾毒性药物、MM...）90%危险因素刘玉春王海燕中华内科杂志2001Clinicalnephrotoxins2003造影剂肾病CKD+造影剂肾病无CKD的造影剂肾病P0.0001Dangasetal.,AmJCardiol2005;95:13-19.预防最好的治疗低渗或等渗造影剂水化碱化其它造影剂肾病预防Radiology1993;188:171－178KI1995;47:254-261Scr140-220μmmol/L或DM低渗造影剂(优维显,OsM774，100ml:334元。欧乃派克,OsM844，50ml:201元)高渗造影剂肾功能正常低渗造影剂＝高渗造影剂(泛影葡胺,OsM1940)100ml:119.7元KI1995;47:254-261NEJM2003;348:491-499更严重肾功能不全＋DM等渗造影剂(威氏派克OsM290)100ml:627元低渗造影剂造影剂基本措施方式静脉口服0.9%盐水0.45%盐水预防Nephronclinpract2003;93:C29-34（RCT53,3.7%vs34.6%）ArchInternMed2002;162:329-336(RCTn＝1620，0.7%vs2.0%)水化剂量与速度（推荐）造影前12hr至造影后12hr1ml/kg/hr碱化1.4%NaHCO3＋生理盐水生理盐水(RCTn=119,1.7%vs13.6%)减少氧化自由基，减轻小管损伤JAMA2004;291:2328-2334预防碱化NEJM2003;349:1330-1340MINERVAANESTESIOL2004;70:189-191适用于基础肾功能不全显著者（Scr280μmmol/L）预防血液滤过血液滤过水化NDT1998;13:358-362AJMed2001;111:692–698血液透析≤水化血液滤过AKI早期诊治的重要性--治疗窗的概念肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病引起的AKF：--如不及早诊断则失去治疗时机肾小管坏死引起的AKF：--至今尚无特效治疗措施，早期去除致病因素、合理支持治疗十分重要有关ATN干预措施的评价•终点：出现AKI的比例，肾功能（Scr或Ccr）受损〈可能有益〉0.9%Nacl(iv)vs0.45%（造影剂肾病）〈可能无益〉甘露醇〈可能无效或有害〉袢利尿剂*、多巴胺、心钠素、CCB•终点：死亡率，肾功能恢复可能无益袢利尿剂*,IGF-I可能无效或有害多巴胺,心钠素,腺苷可能有益大剂量的CVVHvs小剂量生物相容性透析膜vs非生物相容性BMJ2002，4:ClinicalEvidenceSearchandAppraised不要指望有效药物治疗ATN院内发生AKI与重危病人抢救有关(ICU)与新诊断、治疗技术有关(移植、造影、介入、抗菌药、肿瘤化疗)院内多重感染有关。这类AKI病情较重、常为多器官衰竭（MOF）、预后较差院外(社区)发生AKI与脱水有关肾前性ATN肾后性梗阻药物性肾损害感染（如流行性出血热、疟疾、各种胃肠