急性肾衰学习整理—黄永坚

急性肾功能衰竭学习整理患者：性别：年龄：住院号：一、定义病生定义：急性肾功能衰竭(ARF)是由各种原因引起的肾功能在短期内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。表现为血尿素氮（BUN）及血肌酐(SCr)水平升高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状，可伴少尿（＜400ml/d）或无尿（＜100ml/d）。指南（2012）定义：（1）48h内SCr上升大于等于26.5umol/L，（2）或7d内SCr上升大于等于1.5倍基线值，或（3）连续6h尿量小于0.5ml/kg/h。二、病因和分类急性肾衰竭按病因可分为肾前性、肾性、肾后性3类1、肾前性：失血、休克、严重失水等多种原因引起的肾血流量显著下降。（机制：有效循环血量减少和肾血管强烈收缩。）2、肾性：急性肾小管坏死（ATN）最为常见，肾前性衰竭持续发展也会转化为急性肾小管坏死。可能病因为：（1）肾缺血：缺血和再灌注损伤。（50%）（2）肾中毒：重金属、肾毒性药物、生物毒素（蜂毒等）等。（35%）（3）肾小管梗阻：血管内溶血（黑尿热、蚕豆病、血型不合的输血、氧化砷中毒等）释放出来的血红蛋白，以及肌肉大量创伤（如挤压伤、肌肉炎症）时的肌红蛋白，通过肾脏排泄，可损害肾小管而引起急性肾小管坏死。（机制：肾脏器质性的急性损伤。）3、肾后性如完全性尿路梗阻、前列腺肥大等。（机制：泌尿道梗阻。）三、临床表现和临床经过临床病程典型可分为三期：少尿期、多尿期、恢复期。1、少尿期：一般7-14d，少尿或无尿。（1）水钠潴留：表现为全身浮肿。血压升高等。肺水肿、脑水肿和心力衰竭常危及生命，是导致死亡的主要原因;（2）电解质紊乱：包括高钾、低钠、低钙等;高钾危险，常为少尿期死亡首位原因;（3）代谢性酸中毒：为酸性代谢产物在体内蓄积所致，感染和组织破坏可使酸中毒加重。酸中毒可表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大等，严重者可出现休克、血压下降;（4）尿毒症症状：为各种毒素在体内蓄积引起的全身各系统的中毒症状。2、多尿期：尿量增加至400ml/d时，表示已步入多尿期，病情已趋向好转，但仍有危险。此期尿量可多达3000ml/d以上（正常1000ml-2000ml，具体取决于进水量和其他途径排水量），（多尿的机制：1,2,3,4）可出现脱水、低钾、低钠血症等，注意预防。3、恢复期时血清尿素氮、肌酐水平恢复至正常。4、如果持续进展，可发展为肾功能衰竭晚期，病变可累及全身各个脏器，毒物及代谢产物蓄积引起的症状表现为：（1）消化系统表现：最早和最常见的表现之一，包括食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，主要是纳差、消化不良。重症者可有舌炎、口腔糜烂。若消化道溃疡累及血管时可有呕血、便血。（2）呼吸系统包括呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷等。（3）循环系统包括心律失常、心衰、高血压等。（4）神经系统包括精神错乱、木僵、谵语、抽搐等。（5）造血系统表现：肾衰病人多有出血倾向（机制：EPO），表现为皮下出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄，严重者可发生消化道大出血而死亡。5、此外感染（感染原因：）是急性肾衰竭常见而严重的并发症。在急性肾衰竭同时或在疾病发展过程中还可合并多个脏器衰竭，患者死亡率可高达70%。诊断：四、治疗1、解除病因对于各种严重外伤、心衰、急性失血等都应进行相关处理，包括输血、扩容处理休克和感染。此时输液速度要快，尽快纠正血容量不足。2、维护体液平衡少尿期患者应严格计算24小时出入水量,24小时补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。每日大致的进液量可按前一日尿量加500ml计算。指南推荐在不存在失血性休克的情况下，使用等张晶体液进行扩容治疗。3、饮食与营养支持清淡流质或半流质饮食,酌情限制水分,钠盐,钾盐,早期应限制蛋白质。一般以高渗葡萄糖和脂肪乳剂提供热量,适当补充氨基酸(0.5-1.0g/kg.d),适时使用含谷氨酰胺的肠内营养剂。4、高钾血症的处理最有效的方法为血液透析或腹膜透析。高钾血症是临床危急情况,在准备透析前应予以急症处理:(1)10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射,以拮抗钾离子对心肌的毒性作用;(2)5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，以纠正代谢性酸中毒同时促进钾离子向细胞内移动;(3)50%葡萄糖液50~100ml加普通胰岛素6—12U静脉滴注,可促使葡萄糖和钾离子等转移至细胞内合成糖原;(4)钠型或钙型离子交换树脂15—30g加入25%山梨醇溶液100ml口服,每日3次,以从肠道吸附钾离子。5、代谢性酸中毒当血浆实际碳酸氢根（HCO3—）低于15mmol/L,应予5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注,对严重代谢性酸中毒应尽早透析治疗。6、感染应根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗。7、速尿的应用在判断无血容量不足的因素后,可以试用速尿,速尿可扩张血管,降低肾小血管阻力,增加肾血流量和肾小球滤过率,并调节肾内血流分布,减轻肾小管和间质水肿。早期使用有预防急性肾衰竭的作用。对利尿无反应有透析指征时应尽早透析治疗。是否使用利尿剂尚有争议。指南（2012）认为若不存在容量负荷过重，不使用利尿剂进行预防和治疗。8、血液透析或腹膜透析紧急透析指征：这里是否要改改？急性肺水肿或充血性心力衰竭;严重高钾血症,血钾在6.5mmol/L以上,或心电图已出现明显异位心律,伴QRS波增宽.一般透析指征:(1)少尿或无尿2日以上；(2)已出现尿毒症症状如呕吐,神志淡漠,烦躁或嗜睡;(3)高分解代谢状态；(4)血PH值在7.25以下,实际重碳酸氢盐在15mmol/L以下或二氧化碳结合力在13mmol/L以下；(5)出现体液潴留现象；(6)血尿素=17.8mmol/L,除外肾外因素,或血肌酐=442ummol/L；(7)对非少尿患者出现体液过多,球结膜水肿,心脏奔马律或中心静脉压高于正常，血钾5.5mmol/L以上，心电图疑有高钾图形等任何一种情况,亦应透析治疗。9、多尿期的治疗重点治疗仍为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症。10、恢复期的治疗一般无需特殊处理，避免使用对肾脏有损害的药物。五、护理1、密切观察病情变化（1）少尿期观察①严密观察病情变化，监测水、电解质平衡，按病情做好各种护理记录。②观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等高钾血症。（2）多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化。（3）恢复期观察观察用药不良反应，定期复查肾功能。此外还要注意精确地记录出入液量，包括尿量和异常丢失量如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等，必要时每日定时测体重以检查有无水肿加重。2、基础护理（1）会阴抹洗：此类病人大部分要留置尿管，每日要用生理盐水棉球擦洗外尿道口２次，每周更换引流袋二次．（2）口腔护理：体内代谢产物由呼吸排泄，呼吸有尿味，口内发臭，又因咽喉气管内分泌物积聚，易生口腔炎，故应做好口腔护理．（3）定时为病人翻身擦背，以防褥疮发生．3、营养护理（1）一般肾功能不全者的饮食要求富含维生素、低钾、低钠，如蔬菜可选用油菜、葱头、西红柿等，水果可吃苹果、草莓、葡萄、橙子等。体内钾离子含量过高，可促发心脏疾患，出现心动过缓、传导阻滞等，危及生命，故应禁食含钾高的食物，如蔬菜、水果、谷类都是富含钾的食物，其中含钾较高的水果有西瓜、香蕉、菠萝、芒果、枣、香瓜、哈密瓜等；含钾较高的蔬菜有苋菜、菠菜、芹菜、胡萝卜、竹笋、马铃薯等。蛋白质的选用一般以牛奶、鸡蛋、带鱼、牛肉等优质动物蛋白为主，不过要限量，不能吃的过多。忌食海鲜，深海鱼，狗肉等高蛋白食物，少吃豆类及豆制品，忌食辛辣。（2）水肿明显时，应每日限制食盐在1克以下，严重的甚至要求无盐饮食：①水肿尿少者冬瓜、西瓜、葫芦能利尿，赤豆汤、黑豆汤、绿豆汤、放糖喝，清热利尿。蜂蜜、香蕉、生梨、萝卜、胡桃肉、黑芝麻、能润肠通便；②尿量正常者无尿少和肾功能衰竭，应多食青菜、水果，以供给充足的维生素。4、预防感染严格执行无菌操作，加强皮肤护理及口腔护理，定时翻身，拍背。病室每日紫外线消毒。5、保证患者卧床休息休息时期视病情而定，一般少尿期、多尿期均应卧床休息，恢复期逐渐增加适当活动。六、预后急性肾小管坏死后存活的患者多数肾功能可以完全恢复（5%患者肾功能不能恢复，需要维持性肾脏替代治疗，在老年患者中比例可达16%。另有约5%患者肾功能虽然恢复，但将逐步发生慢性肾脏损害），通常在2~3周内逐渐恢复，但一旦出现并发症，则会延迟恢复。总之，急性肾衰治疗，主要是解除病因及对症处理，同时注意预防可能出现的并发症。