急性脑梗死尿激酶溶栓治疗建议方案

急性脑梗死尿激酶溶栓治疗建议方案刘庚斌。，包华，郭秀娟，李宏伟，戴秀婷(1．内蒙占呼盟心脑血管病防治研究中心，内蒙古扎兰屯162650；z内蒙古呼盟人民医院内荣占悔拉尔Oz1o0o)关键词：脑梗塞；尿教醇}血栓溶解疗击；临床方案中圈分类号：R743．3~R973．2文献标识码：A文章编号：1004583X(2002)05030002脑血管病是威胁我国人群生命与健康的主要疾病之一，据2000年我国卫生统计公报，脑血管病是我国城乡居民第二位死亡原因，存活者多数遗留有程度不同的神经功能缺损=脑梗死约占脑血管病的80，目前尚缺乏简便易行、有效的治疗方法Astrup等根据动物实验在1981年首次提出了缺血性半暗带理论，缺血超过3小时只留有很小的半暗带，但是]Aaron等0认为急性脑梗死治疗的时问窗不应固定在6小时的治疗时间窗内，动物实验表明，可逆性缺血性半暗带转变为不可逆的梗死是一动态过程，而不是固定时间内全或无现象，正电子发射体层摄影(PET)研究表明，在辛中发生l8～24小时，发生梗死的区域内仍能检测副缺血而仍存活的脑组织。呼伦贝尔盟急性脑梗死屎激酶溶栓疗法多中心试验研究课题组1994～1998年6月应用尿激酶溶桂治疗急性脑梗死治愈率604(61／101)．总显效率88．1(89／101)．常规疗法对照组治l愈率岳8(8／88)，总显效率375Yo(33／88)，溶栓组疗效显著优于对照组(尸0．05)]。陈清棠教授主持的国家“九五”攻关课题急性脑梗死的静脉溶栓治疗自1996年】1月至2000年12月共收集病例955例，其研究结果认为国产屎激酶治疗急性脑梗死(时间窗6h以内)效果满意，而且相对比较安全]为使更多的急性脑梗死患者受益这一新疗法，特制订本方案，供临床医生溶栓治疗急性脑梗死时参考。1要点1．1所有溶桂浩疗病例必须经头颅CT，排除出血性脑卒中，用药前如有病情变化也应注意是否有出血性脑梗死发生，必要时再行头颅CT检查，以确切排踪出血性脑卒中，然后再行溶桂治疗1．2治疗时间窗是影响疗效的重要因素．应树立“时问就是大脑一时间就是生命”的思想，争分夺秒，尽力缩短患者人院至开始溶桂的时间，使梗死血管尽快、克分、持续再通。1．3屎激酶剂量一般为2．2万IU／kg体重最低剂量不少于】0O万IU，对疑为大脑中动脉主干梗死、椎基底动脉梗死息者可增加2一50万lu．在3O丹钟内由静脉快速滴人，为预防溶桂后再梗死发生，可在结尿激酶3～4小时内，排障发生脑出血并发症后给予肝素75O0U皮下注射。1．4为提高疗效，溶栓浩疗与脑保护治疗应同时进行。】．5屎激酶静脉溶桂治疗急性脑梗死疗效显著，但疗效与风险并存，因此，溶桂治疗前患者或其家属必须签署知情同意书2适应证犀激酶溶桂治疗仅限于脑梗死急性早期患者，即：①具备局限性脑梗死症状、体征【j]。@头颅CT正常或无新近梗死政变具体如下：①具备①@发病6小时之内为溶桂治疗适应证②具备①②发病12小时之内，除外大脑中动脉主干、椎基底动脉梗死者也是适应证。⑧以下情况溶栓治疗宜慎重：①年龄超过7o岁。②体质衰弱者。@糖屎病患者、伴有视网膜病变者④妇女月经期⑤疑为大面积脑梗死、超过3小时者：⑥心源性脑栓塞超过6小时者。3禁忌证①2周内有活动性出血(胃肠溃痔、咯血等)、做过内脏手术、活体组织检查、心肺复苏术厦外伤史者②控科不满意的高血压(180／109mmHg)，有脑出血病史者。③各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。@严重肝、肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。4治疗步骤治疗前检查血常规、血小板计数、出凝血时河①即刻ra服阿司匹林0．3g，以后每El服03g，2周后改为ra服75rag②建立专用静脉通道给予尼莫地平(尼立苏、尼莫通)10rag缓慢静脉滴注，注意监护血压，有条件者用输液泵调整静脉漓注漓速防止出现低血压第2El起改为尼奠地平40rag，每日I：I服3欢。@给予12．5V[tC40m]，加25葡萄糖20m／静脉注射．每El】欢，计】～2周。④尿激酶(UK)100～】50万IU(约2万IU／kg体重)，加^0．9氯化钠】oo～l50ml，大脑中动脉主干或椎基底动脉梗死者应增加屎激酶25～50万IU，30丹钟内由静脉快速漓注。⑤严密观察3～4小时，如无脑出血并发症者可给予肝隶7500U皮下注射，仅用1次，预防再梗死。@给予复方丹参20m]、脉络宁20mI、胞二磷胆碱】．0～1．5g、ATP10mg、辅酶A200U加^5葡萄糖250ml中静脉漓注，每El1次，连用2～3周。⑦疑为大面积脑梗死应积极给予抗脑承肿、降颅压治疗，可用20甘露醇250mI每6～8小时1扶快速静脉漓注，人血自蛋白10g静脉漓注，七叶皂甙钠10rag加09氯化钠20ml静脉注射5溶栓治疗并发症厦防治5．1出血任何溶栓治疗均可能引起出血，轻度出血常见于皮肤、黏膜、牙龈出血，肉眼或显微镜下血尿，或小量咯血、呕血，常在尿激酶静脉滴注后l5～60分钟内发生，多不需特殊处理，罕见大量咯血及消化道大出血。危及生命的出血多为脑出血，国内报道为3．gl～8．9]，病死率为2．68～2．97，以出现时间早、心簿性脑栓塞、基底节区梗死的症状性脑出血并发症预后较差n]，所对心源性脑栓塞、控制不满意的高血压、高龄(70罗)患者，溶桂应慎重，对溶桂后3小时内出现病情明显恶化或有脑出血症状体征者应及时复查头颅CT，脑出血并发症谚断明确后立即按脑出血治疗。5．2榕栓后再梗死溶栓治疗后可发生再梗死，陈清棠等；至蔓!堂兰塑垦蔓至报道溶桂治疗24小时内发生再次瘫痪为13．24～21．09。刘庆斌等在溶栓治疗中给予肝索、阿司匹林等则没有再梗死发生，说明肝素、阿司匹林预肪溶桂后再梗死有效。53再灌注损伤缺血脑组织再灌注后不可避免的出现再灌注损伤，但早期缺血怙组织再灌注的益处．远远超过了再灌注损伤，通常怙梗死发病12小时以内．缺血性再灌注损伤不大，主要为轻度脑水肿、自由基损伤、怙细胞钙超载：防治再灌注损伤一般可给予甘辞醇、vitc、尼莫地平、VitE等。6疗效评价61溶桂后6小时、24小时、1周、2周、4周，参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》0进行评分及临床疗效评定。6．2发病24～36小时与第4周头颅cT梗死面积比较6．3病死率及随访观察住院病死率(4周)及死因，长期随访每半年1扶。参考文献：RTreRtl~leBtofalureksehemee8tl'okeehal-l1]AstrupJ，SjtsjoL．Threshobsin~rebrali~hemiatheLschemicPenumba[J]Stroke，1981，12(6)：723．r21BaronJcK[engingtheconceptofa喈idarIduniver~[timewindow[J]．Storke，1995．12(6)：2219．[3]刘庚斌．包华，捌晓华．尿澈酶溶桂治疗急性脑梗塞I陆床观寨[J]．内肇古医学杂志，1998，30(4)：193—197．[4]陈洲．陆血管痍病研究现状与前景M]．第1版．上梅上海第二军医大学出版杜，2001．89．1j]上海医科大学实用内科学编辑委员会．实用内科学[M]第9版．上海：上海科学技术出版杜，1993．2064．[6]刘庚斌．包华．急性脑梗塞尿激酶溶栓治疗后赫出血并发症临床分柝[J]．I临床菩革，1999．14(19)：870—871．[7]陈清棠．陆率中患者临床神经功能头损程度评分标准(1995)[J]．中华神经内科杂志，1996，29(6)：381—382．收稿IJ期：20010703俸回日期；2001—12—25