急性腹膜炎的治疗原则和手术治疗进展

急性腹膜炎治疗原则和手术治疗进展腹膜炎的治疗以消除病因，促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消散为原则。为此应根据不同病因、不同病变阶段以及病人状况，采用不同的治疗措施。一、适应症：非手术治疗：1.原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎2.急性腹膜炎初期，未遍及全腹或趋于局限者；3.病因不明，而且全身状况良好，腹部体征不严重，可以短期非手术治疗观察者。手术治疗：1.腹腔内病变较严重（内脏穿孔破裂）2.弥漫性腹膜炎无局限趋势或原因不明者3.病人一般情况差，腹腔渗液多，中毒症状明显或有休克4.经非手术治疗无效者。二、手术治疗的原则：1.控制感染源（修补穿孔、破裂的脏器）2.净化腹腔，消除腹腔内细菌和脓液；3.减压、引流，治疗腹腔间隔室综合征；4.控制残余感染，预防腹腔感染复发。5.围手术期给予病人积极的支持治疗：血容量、休克，足够氧、抗生素控制感染；支持和营养补充。三、改进和发展：目的是实现腹腔净化、减压和防治持续或复发性感染（一）术中腹腔彻底清创术：1.术中尽量去除腹膜和脏器上及腹腔所有潜在间隙内的异物及脓苔即为彻底清创术。2.实际手术中彻底清创是非常困难的，有时及易导致创面出血和脏器损伤，促进继发感染。3.因此不必对所有腹膜炎都进行彻底清创，仅对存在于潜在间隙内的渗出物、异物和较大的而非紧密粘连的脓苔进行清除，对治疗有积极意义。（二）术中腹腔灌洗：1.近期更广泛用于急性坏死性胰腺炎伴发的腹膜炎，2.其目的是减少腹腔内细菌的数量，稀释和去除毒性物质和清除细菌繁殖的因素。常用的冲洗液为温生理盐水或林格液。对冲洗液中是否加人抗生素目前仍有争议。3.术中腹腔灌洗已发展至术后应用，其目的是清除残余感染，减少毒素的吸收，防治复发感染。4.术后腹腔灌洗处理不当，仍有一定的并发症，因此需严格掌握适应证。（三）腹腔开放疗法：腹腔开放疗法是指在初次消除感染源和多种坏死组织后，不缝合腹部切口，便于观察和处理继发的腹腔脓肿，尤其是腹腔间隔室综合征的概念提出以后，腹腔减压尤为重要，腹腔内压增高可增加腹壁僵硬性，明显减少心排出量，静脉回流减少，肝血流减少，肾血流和肾小球滤过率降低，以至肾功能损害，胸腔容量、肺顺应性降低，以及气道峰值增加。胸腔内压力增高，又进一步减少心排出量，肺血管阻力增加，引起通气一血流灌注异常，出现低氧血症。高碳酸血症和酸中毒。因此，在腹腔内有大量渗出液和肠壁水肿、腔内压力增高情况下，勉强一期缝合切口是有害的，可以引起呼吸和循环障碍。对严重腹腔内感染的病人，需多次手术，且伴有多脏器功能衰竭，主张行腹腔开放疗法，腹腔敞开后可以抑制厌氧菌生长，便于再人腹腔消除坏死组织和继发感染病灶，尤其适用于严重感染的弥漫性腹膜炎，经手术未能充分引流腹腔者和腹壁切口广泛感染或发生坏死的病人，而并发多器官功能衰竭的病人更是手术的适应证。腹腔开放疗法需同时辅以支持治疗，纠正低血容量及休克，支持衰竭器官的功能以及给予恰当的完全胃肠外营养支持。腹腔开放疗法除了具有促进引流，减轻呼吸循环负荷，便于及时探查腹腔等优点外，还有大量液体及蛋白质的丢失、肠瘦形成、内脏膨出、巨大腹壁切口而等并发症可能发生，故应掌握好适应证，目前临床上较多用于急性出血性坏死性胰腺炎和胰腺脓肿的病人。（四）有计划的再手术：对严重感染的弥漫性腹膜炎患者，在首次剖腹手术探查后，每隔24小时进行一次手术探查腹腔，反复清除坏死组织，冲洗腹腔，直至腹腔内感染得到控制为止，即可停止手术。有计划的再手术探查术适用于腹腔内坏死组织清除不彻底，原发病灶不能经一次手术有效处理，腹部外伤反复开。关腹部所致出血、感染等并发症，有的临床医师采用不同宽窄的拉链或“尼龙搭扣”、胶带或Ms网覆盖等方法，用以暂时性关闭腹腔，但这种手术方法对手术及术后监护、护理等工作要求较高，一般性医院很难达到治疗要求。