急腹症临床诊治思路.

重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院急腹症临床诊治思路重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院病案讨论重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院病例一患者男性，28岁，工人。不慎从12m高处坠下，左侧胸腹部着地，以“摔伤后左季肋部疼痛4小时”入院。平日健康，无器质性疾病史。查体：神智清，面色苍白，血压90/60mmHg，脉搏124次/分，呼吸25次/分。头颈、心肺及四肢未见明显异常。左季肋部有搓擦伤，两肺呼吸音对称，腹稍隆，全腹有压痛，尤以左下腹压痛和反跳痛明显。左下腹穿刺出2ml不凝固的血液。思考要点：如何诊断？2.术前处理要点？重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院病例二患者女性，30岁，工人，已婚。突发右下腹剧痛伴恶心呕吐2小时急诊入院。平素健康，无不洁饮食及外伤史。无尿痛、尿急及肾绞痛史。不发热。查体：P130次/分，BP80/60mmHg，R32次/分，急性痛苦病容，面色苍白，出冷汗。头颈、心肺和四肢无明显异常。腹部稍胀，下腹部有压痛和反跳痛，尤以右下腹为著，肠鸣音明显减弱，肛诊及妇科检查未发现明显异常。思考要点：诊断和鉴别诊断?2.确诊需再进行哪些检查？3.如何处理？重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院病例三患者女性，50岁，农民。因“下腹部持续性疼痛伴寒战、高热、皮肤巩膜黄染4天”入院。寒战高热以下午为著，恶心未呕吐，食欲不振，口渴，尿少且黄，大便无明显异常。在当地曾按高热待诊?肝炎？胆石症？治疗，病情加重急诊入院。平日健康，近日无饮食不洁史，既往无肝炎史、胆石症、外伤及手术史，下腹部偶有隐痛3年，但不影响正常生活及劳动，无妇科病史，有子女各一人。查体：T38.5°C，P120次/分，BP105/65mmHg，神智清，检查合作，皮肤巩膜轻度黄染，未见出血点。头颈、心肺、四肢无异常。腹平，无肠型，未触及包块，肝区及胆囊区有叩击痛及压痛，右下腹部紧张，有压痛和反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音减弱，未作肛诊。WBC18×109,N:0.88,L0.12,SGPT82U/L,未进行血尿培养，其他无异常。X线胸片无异常，腹片未见隔下游离气体及液气平面。B超提示慢性胆囊炎、胆囊息肉。思考要点：诊断及鉴别诊断？2.如何处理？重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院急腹症（acuteabdomen）—以急性腹痛为主要表现需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病特点：发病急，进展快，病变多，病情重，危害大早期诊断—重要性诊断依据：详细病史细心体检诊断证据：实验室资料影像学检查综合分析判断—鉴别诊断重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院病史腹痛：发病诱因：油腻食物—胆道疾病暴食饮酒—胰腺疾病饱食后—溃疡病穿孔剧烈运动—肠扭转发病部位：部位与病变病理及解剖相关一点到全腹—脏器破裂穿孔转移性—急性阑尾炎放射性：肩背部—肝胆胰病腰部—泌尿结石重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症右肾结石、急性胰腺炎左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎、胆石症急性阑尾炎早期、心绞痛重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转急性肠系膜动脉栓塞急性阑尾炎早期输尿管结石、急性腹膜炎右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠右输尿管结石回盲部疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾左输尿管结石卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎，膀胱结石重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院发病急缓：缓慢加重：炎性病变突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛—炎症阵发性、绞痛、剧痛—痉挛结石、阻塞持续性阵发加重—炎症、梗阻疼痛程度：轻度—炎症重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激绞痛—结石刀割样痛—化学刺激重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院消化道症状厌食—小儿急性阑尾炎恶心、呕吐—常见于消化道疾病急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻咖啡样吐物—出血—胃扩张排气排便停止—机械性肠梗阻水样便—急性胃肠炎粘液便里急后重—急性痢疾小儿腹泻果酱便—肠套叠臭味血便—急性坏死性肠炎重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院寒战高热、黄疸—急性梗阻性化脓性胆管炎贫血、休克—出血黄疸—肝、胆、胰头疾病尿急、尿频、尿痛、血尿—泌尿系疾病其他伴随症状重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院月经史月经停止—宫外孕月经中期—卵巢囊肿及黄体破裂重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院既往史溃疡病史腹部手术史风心病病史高血压病史重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院体格检查全身：神志、表情体位面色、粘膜呼吸、心率巩膜、皮肤体温重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院腹部腹部望诊：腹型腹式呼吸胃肠型、蠕动波腹壁皮肤及静脉两侧腹股沟区重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院腹部触诊—最主要检查方法腹壁软硬度触痛压痛—病变部位肌紧张—腹膜炎体征：轻度—早期炎症、出血明显—细菌感染炎症高度—板样硬—化学刺激反跳痛—腹膜反应肝、脾、肿物异常搏动—血管瘤腹股沟区、睾丸重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院腹部叩诊肝浊音界：缩小—气腹征移动性浊音—腹腔积液鼓音—肠腔胀气腹部听诊肠鸣音：活跃、高调、气过水声—机械肠梗阻消失—麻痹性肠梗阻血管杂音：血管瘤重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院直肠指诊—应重视肛门松弛度直肠温度肿物触痛指套分泌物及血迹重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院辅助检查实验室：血常规—红细胞、血红蛋白—出血白细胞—炎症淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎尿胆红素—阻塞性黄疸脓汁涂片：革兰染色阴性杆菌—继发性腹膜炎溶血性链球菌—原发性腹膜炎重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院Ｘ线检查—重要腹部立位片：膈下游离气体—气腹多个液气平—肠梗阻结石影—结石症膈肌位置—腹腔压力钡剂灌肠—低位肠梗阻Ｂ超检查—普遍常用肝、胆、胰、脾、肾—损伤破裂—病理改变腹腔积液—积血积液重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院ＣＴ检查—针对性、必要性实质脏器—破裂、出血急性胰腺炎—重要意义内镜检查—上、下消化道出血—确诊意义腹腔穿刺——移动性浊音腹腔内出血腹腔内积液重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院分类炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重发热、血白细胞增高穿孔性急腹症：突发全腹痛、腹膜炎体征梗阻性急腹症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、停止排气便扭转性急腹症：腹胀伴阵发性绞痛，停止排气便结石性急腹症：阵发性绞痛、黄疸或血尿痉挛性急腹症：阵发性剧痛可缓解、反复发作血管性急腹症：刀割样缺血性腹痛重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院临床常见病重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院炎性急腹症急性阑尾炎—最常见急腹症症状：腹痛—持续性隐痛—胀痛－剧痛上腹痛－脐周－右下腹胃肠症－厌食、恶心、呕吐、腹泻全身症－乏力、发热、心率快体征：右下腹局限压痛—重要体征腹膜刺激征－反跳痛、肌紧张右下腹包快－边界不清、固定体温升高重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院实验室检查：血常规－白细胞计数升高超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿分型：急性单纯性阑尾炎：局限隐痛、体征轻急性化脓性阑尾炎：持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高急性坏疽性阑尾炎：持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高急性穿孔性阑尾炎：全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张阑尾周围脓肿：右下腹局限性包快、边界不清、固定重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院治疗—手术治疗：确定诊断、早期行阑尾切除术非手术疗法：单纯性急性阑尾炎阑尾周围脓肿手术疗法：化脓性急性阑尾炎坏疽性急性阑尾炎穿孔性急性阑尾炎重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院急性胆囊炎发病因素：胆石－化学性作用细菌－继发性感染致病菌－大肠杆菌、肠球菌临床：女性多见：３：１突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重发热、黄疸右上腹压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院实验室：血常规：白细胞升高超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚胆囊内结石回声波治疗：手术治疗：适应症：发病72小时之内，有胆石存在，反复发作性急性胆囊炎术式：胆囊切除术非手术疗法：适应症：急性胆囊炎早期发病72小时以上的急性胆囊炎重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院急性梗阻性化脓性胆管炎发病因素：胆管结石致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌临床：发病急、病情重、发展快急性病容，右上腹压痛、腹膜刺激征绞痛、寒战高热黄疸—夏科Charcor三联征绞痛、寒战高热、黄疸.休克、昏迷－雷诺Ｒeynolds五联症重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院实验室检查：血常规：白细胞升高，中性高、血小板减少超声波检查—实用性检查胆道阻塞部位及结石存在胆管扩张治疗：原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流术前准备：6小时内抗菌素联合应用纠正水电解紊乱及心肺功能手术：胆总管切开减压排脓“T”管引流重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院急性胰腺炎—急性水肿性胰腺炎—急性出血坏死性胰腺炎临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散恶心、呕吐：剧烈频繁腹胀：反射中毒性肠麻痹腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛全身:发热、寒战、黄疸、血性腹水感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院实验室检查：血淀粉酶升高500u/dl尿淀粉酶升高300u/dl血清脂肪酶升高300u/dl血白细胞升高、血糖升高、血钙降低X线检查：腹片：肠胀气膈升高超声波：确定诊断治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、抗生素手术疗法：引流重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院急性细菌性痢疾痢疾杆菌引起肠道传染病临床：持续性腹痛、阵发性加重、寒战、高热腹泻、里急后重、粘液、脓血便左下腹压痛，肠鸣音亢进感染中毒性休克、神志不清血:白细胞增高便：有脓细胞、红细胞、培养—痢疾杆菌治疗：抗生素抗休克传染卡片重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院急性出血性肠炎-----急性坏死性肠炎多发于空肠、回肠临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显发热、恶心、呕吐、腹泻—腥臭味血便腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱全身中毒性休克治疗：非手术疗法：禁食、胃肠减压、纠正水电紊乱、抗生素联合应用、抗休克手术疗法：适应症：腹胀、血性腹水—肠坏死肠道大出血肠梗阻重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院穿孔性急腹症—急性腹膜炎征溃疡病急性穿孔—化学性腹膜炎—化脓性腹膜炎临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容，强迫性体位面色苍白、冷汗、恶心、呕吐腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、板样腹肌强直腹部移动性浊音、肝浊音界缩小、肠鸣音消失重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院X线检查：立位腹片:膈下游离气体超声检查：腹腔积液腹腔穿刺：胃内容物治疗：非手术治疗：适应：一般状态良好、病史短、症状轻、体征轻、空腹穿孔、腹腔积液少手术：腹膜炎症重、体征明显、腹腔渗液多、非手术治疗6小时病情加重单纯穿孔修补术胃大部切除术重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院急性阑尾炎穿孔—化脓性腹膜炎急性阑尾炎发作史