急诊医学复习

-1-淹溺和电损伤淹溺的概念：人淹没于水中，呼吸道被水、泥沙、杂草等杂质堵塞，发生严重性的喉头痉挛而缺氧、窒息、甚至呼吸心跳停止而死亡病生：1、低氧血症2、血凝和电解质的变化淹溺的分类：干性淹溺、湿性淹溺（海水淹溺、淡水淹溺）淹溺特点：海水淹溺淡水淹溺高渗液体低渗液体血容量的剧增，导致低钠、低氧、低蛋白血症共同特点：肺顺应性降低海水淹溺、淡水淹溺的区别项目海水淹溺淡水淹溺血液总量减少增加血液形状浓缩显著稀释显著RBC损害很少大量血浆电解质变化钠、钾、镁、氯离子增加钾离子增加，钠、钙、氯离子减少心室颤动很少发生常见主要致死原因急性肺水肿、急性脑水肿、心力衰竭急性肺水肿、急性脑水肿、心力衰竭心室颤动淹溺救护的三个阶段：脱离危险环境、复苏和纠正水电解质紊乱现场救护（水中自救、水中救援、出水后急救）院内救护：1.进一步生命支持和延续性生命支持2.供氧：吸氧、呼吸机给氧、高压氧3.复温被动复温-–温暖舱室、覆盖毛毯主动复温---体表复温温水浸泡或冲洗但应注意舱室温度----中心复温出水后急救：清理口鼻异物倒出呼吸道和消化道内的积水CPR供氧电损伤：一定量的电流或电能量（静电）通过人体而造成组织损伤和器官功能障碍，甚至发生死亡，称触电，又称电击伤。雷电（闪电）是一瞬间的超高压直流电造成人的一种特殊电击伤影响电损伤严重程度的因素：1电流强度、2电流种类、3电压高低、4电阻大小、5电流通过的途径和时间人工气道处理人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源直接建立的有效连接。简易人工气道：口咽导管、鼻咽导管气道处理包括：手法保持呼吸道通畅上人工气道：口咽、鼻咽通气管下人工气道：气管插管(经口经鼻)气管切开环甲膜穿刺，切开体位开放气道的方法：仰头-抬颏法托颌手法仰头抬颈法舌-颌上举法-2-人工气道建立前，人工呼吸频率为10~12次/分；建立后，8~10次/分。气管插管：是将一特制的气管导管经声门置入气管的技术优点：1、开放气道，确保了控制通气的进行和潮气量的给入，即完成了气道开放和通气两个最关键的步骤，2保证了氧的供应；2、保护气道，减少了误吸的可能，3、提供了气管内给药的途径；4、有利于直接进行气管内吸引成年男性所用导管内径平均7.5～8.5mm，女性是7.0～7.5mm；儿童：年龄4+4插入导管的深度：经口：22-24cm经鼻24-26cm经鼻气管插管的并发症：鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或穿孔、颅内压增高、插入气管、鼻窦炎气管内插管的适应症：患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道进行机械通气和治疗；严重呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需要，而需机械通气者不能自主清除上呼吸道分泌物；胃内容物返流或出血，随时有误吸者；存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者；麻醉手术的需要气管内插管的并发症1．损伤2．误吸3．缺氧4．插管位置不当导管误插入食管内，又不能及时发现，将导致悲剧性的结果，是气管插管最严重的并发症。5．喉痉挛是插管严重并发症，可导致缺氧加重，甚至心搏骤停。6．插管过深7高血压及心动过速8颅内压升高2种插管方式的比较经口插管经鼻插管优点：易于插入、适于急救；管腔大，易于吸痰易于耐受，留置时间长；易于固定；便于口腔护理，患者可经口进食缺点：容易移位，退出；管腔小，咳痰不方便不宜长期使用不适于急救不便于口腔护理易发生出血、鼻骨折可引起牙齿、口腔出血可合并鼻窦炎、中耳炎等环甲膜切开的适应症：1．用其他方法紧急建立气道(如经口、鼻气管插管)失败者、不可能或有禁忌者，如严重颌面部外伤、口咽水肿等。2．伤及气道的颈椎外伤。3．牙关紧闭，或咬肌痉挛。4．过度呕吐或出血。5．解剖变异影响气管切开。6．胸骨切开术后，需避免气管切开切口影响胸骨切口。禁忌症：1．2岁以下的儿童(新生儿环甲膜仅3mm)。2．气管插管7天以上者，环甲膜切开喉狭窄发生率高。3．已存在喉部病变，如喉部存在炎症或感染、肿瘤、血管神经性水肿、梅毒等，此类患者环甲膜切开引起喉狭窄的发生率更高。4．解剖障碍颈部刺伤、确定环甲膜困难，或局部大出血。并发症：1．造瘘口出血。2．声嘶或声音改变，一般认为是损伤环状软骨或环甲肌所致。3．声门下狭窄这是严重的并发症，文献报告成人发生率1％—2％4．局部感染。5．声门下肉芽、坏死，气道溃疡、出血、脓肿。6．声带麻痹。7．皮下气肿、气胸和纵隔气肿。8．环状软骨板损伤。9．由于插管用力不当引起甲状软骨板纵行骨折或撕裂。气管切开术的适应证：1、需要长时间机械通2、已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物3、因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行的4、对咽部作放射治疗的，为避免喉以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施中心静脉置管术常用穿刺置管途径1锁骨下静脉：锁骨上路锁骨下路2颈内静脉：前路中路后路3股静脉：颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。颈内静脉的中路法：穿刺点:在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，锁骨上缘约3cm-3-进针：针干与皮肤呈30°角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头进针2~3cm即可进入颈内静脉一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高置管深度：右侧10cm，左侧13~15cm心脑肺复苏心跳骤停的原因：6个H：低血容量、低氧血症、酸中毒、低血糖、高（低）血钾；5个T：中毒、张力性气胸、心包填塞、冠脉栓塞（肺栓塞）、创伤；心跳骤停的二大表现：1、意识突然丧失2、大动脉搏动消失基本生命支持BLS初级ABCD：A=开放气道（仰头抬颏法，托颌法）；B=人工呼吸；C=胸外按压；D=电除颤高级心血管生命支持ACLS高级ABCD：A=人工气道；B=机械通气；C=建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D=寻找心脏骤停原因生存链：早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持。控制通气分为：容量控制通气和压力控制通气脑死亡的判定：深昏迷；脑干反射全部消失；无自主呼吸。胸外按压部位：胸骨下1/3处，即乳头连线与胸骨交界处。按压幅度为：4~5cm在成人心肺复苏中，潮气量大小为：500~600ml低温心动过缓禁用阿托品成人心肺复苏时胸外按压实施者交换按压操作的时间间隔为2分钟。成人心肺复苏时打开气道的最常用方式为仰头抬颏法。心室颤动/无脉性室性心动过速（VF/VT）治疗时，推荐电击次数为1次。心肺复苏（CPR）是抢救生命的最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。心跳骤停的心电图改变：心室颤动VF；无脉性室性心动过速VT；心室静止；无脉电活动PEA电除颤：电极放置于胸骨右缘第二肋间和心尖区。单向波360J，双向波150J或200J口对口呼吸和胸外按压按压频率100次/分，按压/通气比为30:2；人工气道建立前，人工呼吸频率10~12次/分；建立后，8~10次/分。复苏用药首选肾上腺素机械通气机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。目的：①纠正低氧血症，缓解组织缺氧；②纠正呼吸性酸中毒；③降低颅内压，改善脑循环；④可保证镇静剂使用安全，减少全身及心肌耗氧。适应证：①任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用机械通气。②中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒。③炎症肺部疾病，如COPD、ARDS、重症哮喘等。④严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复。撤机指证：①临床指标：Ⅰ、原发病得到有效控制；Ⅱ、各脏器功能改善；Ⅲ、内环境稳定；Ⅳ、营养状态及肌力良好；Ⅴ、患者理解并配合撤机。②肺功能指标：可帮助医生客观地评价患者的肺功能状态，评估撤机的可能性，但非绝对标准，应结合临床情况全面分析，综合评估。撤机方法：①直接撤机：病情稳定后，符合撤机条件，在撤机后20~30分钟后检测动脉血气分析，如果结果满意则提示撤机成功。②经T型管逐步撤机：逐步脱机，应用T型管进行试验性自主呼吸，若自主呼吸2h以上，患者生命指征稳定，血气分析正常，可考虑拔管。③SIMV（同步间歇性指令通气）过渡撤机：患者不必脱离呼吸机即能间断进行自主呼吸，机械通气次数、吸氧浓度等可以任意调节。④PSV（压力支持通气）过渡撤机：撤机初期设定较高的支持压力，逐渐减少PSV水平，通常当PSV减至0~5cmH2O，患者一般情况良好时，可考虑停机，改用T型管或气管导管内吸气。⑤BiPAP（气道双水平正压通气）过渡撤机：选择压力上升时间，以适合病人的吸气需要，逐步延长呼气时间，降低呼吸频率，当吸气时间=3.5秒，呼气时间=11.5秒时，可撤机拔管。多发伤-4-多发伤的特点：1、生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高2、休克发生率高3、严重低氧血症发生率高4、容易漏诊最易漏诊部位：胸、腹、腹膜后大出血、肠道损伤、骨关节损伤5、伤后并发症和感染发生率高6、多发伤存在处理顺序上问题PS：临床特点a损伤机制复杂；b变化快（加重效应）；c生理紊乱严重；d诊断困难，易漏诊、误诊；e处理顺序与原则的矛盾；f容易发生并发症目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS）。①轻度创伤；②中度创伤；③重度创伤④严重创伤；⑤危重创伤；⑥极重创伤格拉斯哥昏迷计分标准：睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼４回答正确５按吩咐动作６呼叫睁眼３回答错误４刺痛能定位５刺痛睁眼２乱讲乱说３刺痛能躲避４不睁眼１只能发音2过屈反应3不能言语1过伸反应2不能运动1重型：GCS3～8分，伤员多处于昏迷，昏迷时间超过６小时。中型：GCS9～12分，昏迷20分钟至６小时。轻型：GCS13～15分，伤后昏迷在20分钟内，为轻型颅脑伤或脑震荡。创伤后死亡高峰期：第一个高峰伤后数秒至数分钟内。主要见于脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤。第二个高峰创伤后数分钟至数小时内。多由于硬膜外、硬膜下血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆骨折，大量失血所致。第三个高峰创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭等严重并发症。多发伤指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤指两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生的物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。联合伤狭义上指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，把此两处伤称为联合伤。广义上称多发伤FAST：创伤患者的B超评估（fastfocusedassessmenetwithsomographfortrauma，FAST）FAST重点检查的6个区：肝胆区、心包区、脾周围、联骨区、双侧腹股沟区及盆腔区多器官衰竭发生的顺序：肺、肝、胃粘膜和肾低温、酸中毒、凝血功能障碍——死亡三角尿道撕裂或挫伤诊断依据：1、伤后尿道流血或或尿道外口有血迹2、膀胱胀满但不能自动排尿3、不能插入导尿管4、肛门指诊前列腺移位者多为尿道撕裂多发伤抢救手术的原则：在充分复苏的前提下，用最简单的手术方法，最快的速度修复损伤的脏器，减轻伤员的负担，降低手术的危险性，挽救病人的生命。多发伤现场急救后的治疗原则：一个中心：抗休克，改善微循环灌注，纠正组织缺氧；两个重点：原发伤早期处理，合理充分氧供；三个环节：各脏器功能监测、支持；营养支持；预防感染。具体的治疗处理原则：生命支持：a呼吸道管理：保持气道畅通，气管切开，气管插管；b心肺复苏；c抗休克治疗。急救：补液、控制出血，降低颅压。进一步处理：颅脑伤、胸部伤、腹部伤、四肢骨盆、脊柱伤的处理。多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗：用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤，减轻伤员的负担，降低手术风险，挽救伤员生命。救命第一，-5-保存器官；肢体第二；维护功能第三。营养支持。预