急诊急救的重要时间

-1-急诊急救的重要时间随意翻开一本医学教材时，便可以很容易地找到时间的脚步,这或是胚胎孕育后的生长、器官组织生理机能的入门科普，又或是身边常见疾病的病理变化、临床表现、治疗方案等等。于是，我们看到，在时间的沉淀里，埋进了冠状动脉粥样硬化性心脏病的悲剧；在时间的穿梭中，上演着落寞眼泪下百草枯的残忍无情；而当我们果敢地前去抓住时间尾巴时，心跳呼吸又将再次复苏，明亮的世界又再开启。前十位死因从发病到死亡的时间排序里，从发病到死亡的时间长短来看，肿瘤、结核以年计算；排在中间的6-8位则以年或月计算；慢性疾病急性发作以天计算；脑血管、呼吸系统、心血管、损伤与中毒要以天或小时计算；危重创伤现场死亡、心梗室颤则以分钟计算。很显然地，那些以小时、以分钟计算的伤病死亡就是急诊医学处理所需要努力的对象。富兰克林有句名言“浪费时间是所有支出中最奢侈及最昂贵的。”在突如其来的意外降临的时候，还有什么比能生命更宝贵更令人珍惜呢？我们不能浪费时间！于是我们有了急诊，有了院前急救以及院内抢救。在这里，“急”在时间的短暂、病情发展的迅速；而“抢”，自然是在拼阻碍病情进展的速度，在赶我们无法估量的意想不到的时间。所以，随着急诊医学的发展，“时间”已经成为急诊专业人员对于创伤病急救、急症抢救的有利武器，并在实际工作中把它做为了一个评价急救工作中的效率指标，因为不同的时间段内去采取相关的急救措施是会得到不同的救治效果。1、三个的死亡的危险时间。在创伤及突发急症的1h内是死亡的第一高峰，此为即刻死亡，数量占创伤死亡的50%。多发生于严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉或其他大血管的破裂、呼吸道阻塞等等疾病，这类病人基本都死于现场，故又称为现场死亡。只有极少数病人可能被救活。在创伤后的第一个1小时，即临床称为的“黄金1h”，这个阶段现场急救、途中转运、急诊救治的情况直接决定了创伤病人的救治结果，目前临床创伤复苏主要集中在这个阶段。在伤后的2-4h内，便有第二死亡高峰出现，即早期死亡。其死亡数占创伤死亡的30%，原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。这类病人是创伤救治的主要对象，也是日常里急诊大夫最多遇到的危重创伤病患。创伤后死亡的第三高峰在创伤后1-4周内，占创伤死亡的20%，称后期死亡。死亡原因多为-2-严重感染、脓毒性休克和多器官功能不全综合征及多器官功能衰竭。2、重要的钻石4分钟。急诊医学上，心跳停搏5-lO秒以上，大脑会由于缺氧，而发生昏迷；在停搏15秒钟以上会发生抽搐；而停搏30-40秒即可出现呼吸停止。“时间就是生命”，如果发现身边有人心跳呼吸骤停，表现为突然晕厥倒地、听不见心音、摸不到颈动脉和股动脉搏动，则应争分夺秒力争在4分钟内采取有效措施进行心肺复苏术，即正确地施行胸外心脏按压、开放气道和口对口或口对鼻人工呼吸。这样在抢救人员到达前就进行心肺复苏，使得该患者生存率或可成倍增加。3、重要的黄金l小时。创伤的院前急救应当本着“先救命、后治伤”的原则，争分夺秒的接触对病人生命的威胁。其主要工作就是针对伤后的2-4小时里第二个死亡峰值30%来展开的，要力争在伤后开始至伤后I小时以内的时间内将伤者予以先期处理后转入医院。急救措施包括使用基本的急救五大技术、复苏和确定性救命手术。它是以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础，是提高生存率的最佳时间窗和关键，并强调在急诊系统内能达到最佳的目标。4、重要的抗休克30分。是创伤性休克发生早期，机体可自体调节250ml左右组织间液入血，其持续时间约为30分钟。30分钟后自体调节机制逐渐减弱和消失，从而使休克逐渐加重。该时间的提出，是想强调在救治现场应当及时、正确地实施液体复苏，以维持机体基本的灌注，以延长或维持为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件、赢得时间。并可维护重要脏器功能，减少并发症的发生。这是对休克控制的时间要求，是对失血、创伤性休克要在30分钟内予以有效的干预。5、关键的白金10分钟。危重病症、严重创伤、失血性休克的病人，在伤后“黄金l小时”内的头10分钟往往是很重要很重要的时间，它比黄金更贵重，这就是我们要“抢的”“白金十分钟”。这段时间内如果伤员的出血被控制和及时处理，便可能积极有效地预防了窒息的情况发生而避免患者的死亡。这10分钟的目标在于减少或避免心跳骤停发生，而为后续抢救赢得时间。在急救心脏事件引起的室颤中，约有85％的心脏骤停表现为室颤或无脉室速，若能在6-10分钟内优先进行早期电除颤，许多患者就可能免于留下神经系统损害。可见致死性创伤与内科的猝死病例在急救早期的10分钟是多么关键。一般意义上的10分钟，是指紧急事件发生后，无论经过怎样的程序，以送到医院急诊科或-3-相关科室抢救间为起点，到医生进行紧急教治的最初10分钟为止。这10个1分钟的价值越早价值越离，救治的效果越早越好。医生尽早尽快地依次进行初步判断病情、呼吸阶梯化的管理、打开中心静脉通路、进行全面系统检查、改良氧利用率判断危重程度、确定性救命手术等一系列规范的救治程序，才能让“抢”得以实现、“救”得以成功。广义上的10分钟，即以紧急灾害事件发生为起点，到最初的10分钟左右为终点的这个时间段。而这里的10分钟，现场在场民众即是抢分夺秒的的主角。这也告诉我们面向社会大众和普通百姓进行推广和普及学习相关急救技术，不仅为他人带来生还机会，也能为社会点亮文明火焰。6、急救的反应时间。各个国家在急救方面的反应时间参差不齐，而且，在同一个国家的不同城市之间也是不尽相同。在一些发达国家：比如丹麦，其急救体系反应时间仅为3分钟；又如美国、俄罗斯为4-6分钟；以及德国的7-10分钟，英国的8分钟。这明显要快于一些发展中国家，比如我国。我国在不同的地域背景和医疗发展程度不同的影响下，结果也是不同。比如上海为11分钟，北京为12分钟；广州也为12分钟。由此可见，我们的城市急救反应时间均在10分钟以上，显然不符合我们想要“一把抓住时间尾巴”的理想状态。而要能缩短这急救反应时间俨然成为大家一度努力想要开展的方案策略。但由于经济规模、地理环境、交通状况、城市管理等因素有所限，加之我国又是一个发展中的人口大国，政府也正在做出巨大努力，要把急救反应时间缩短到lO分钟内，我们国家仍然有较长的路要走。总之，在急诊抢救中把握好死亡高峰出现的3个时间段，在“钻石4分钟”里开展有效的心肺脑复苏术；在“急救白金10分钟”内完成控制出血、解除窒息保持呼吸道通畅等积极处理；在“抗休克30分钟”内有效地干预并控制休克；在“黄金l小时”内开展确定性救命手术以抢救胸、腹、盆腔的内脏损伤出血、严重的颅脑伤等危及生命病症，从而获得较高的急救存活率。