急诊科护理查房2MicrosoftWord文档

护理业务查房记录2015年01月15日姓名菅娥床号抢救室1诊断急性心肌梗死主持人XX参加人员主要内容：急性心肌梗死的急救护理护士长XX：今天对抢救室1床病人菅娥进行护理查房，旨在探讨急性心肌梗的急救护理。现在请责任护士XX简单介绍病情。责任护士XX：患者，女，74岁，于2015年1月14日10:30以“不明原因突发胸闷、气紧、轻微胸痛3小时”为主诉急诊入院，患者神志清，精神差，口唇苍白,面色晦暗,舌质暗,苔薄白,头晕,汗出,诊断为“急性心肌梗死”.查体：T36.2℃P76次/分R20次/分BP105/49mmHg,即给予吸氧、心电监护、建立静脉通路，床旁心电图，静脉采血急查心肌酶谱和电解质,口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg,静推吗啡5mg,肌注吗啡10mg，静滴单硝酸异山梨酯20mg。现患者嗜睡状，皮肤湿冷，律齐，心音减弱，未闻及杂音，心电图示：多导联ST段抬高,病情危重，病危已下，因患者既往有高血压病病史，遵医嘱给予相应对症处理。化验结果结合病史诊断明确，由心内科医生会诊后,和我科护士一同送患者到心内科ICU治疗。护理组长XX:心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。所以临床要高度重视.现在请对该病病因、治疗、护理措施等展开发言。护师XX：病因与发病机制:本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。护师XX：诱因：1、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。2、工作过累、重体力劳动等。3、精神紧张、情绪激动时。4、饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。5、寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。6、便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。护师XX：治疗要点A：1、一般治疗：休息、吸氧、监测生命体征、阿司匹林；2、解除疼痛：哌替啶或吗啡皮下注射，必要时可重复；疼痛较轻者，可用可待因；再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。3、再灌注心肌：积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；（2）溶栓疗法（适应症和禁忌症）；（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术治疗要点B：1、消除心律失常：（1）一旦发现室性期前收缩或室性心动过缓，立即用利多卡因50-100mg静注，必要时可重复；对反复发作者可用胺碘酮。（2）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物治疗不满意时，也应及早用同步直流电复律。（3）缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1.0mg肌注或静注。（4）第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。2、控制休克；3、治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主。4、其他治疗护士XX：护理诊断：1、疼痛：胸痛/与心肌缺血坏死有关。2、有出血的危险/与使用抗凝剂、各类置管有关。3、活动无耐力/心肌氧的供需失调有关。4、有便秘的危险/与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。5、知识缺乏/与医疗信息来源受限有关。6、焦虑、恐惧/与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。7、胸闷/与心肌缺血缺氧有关。8、睡眠形态紊乱/与长期卧床、缺乏锻炼有关。9、心输出量减少/与心肌坏死心泵血功能下降有关。10、潜在并发症/心力衰竭、心律失常。护师XX：护理措施:（１）Ｐ疼痛：胸痛/与心肌缺血坏死有关。Ｉ：①饮食与休息：起病后4-12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。②给氧４～６Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。③心理护理：专人陪伴，给予心理支持与鼓励。④遵医嘱给予止痛药：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。Ｏ：患者未出现上述并发症（２）Ｐ有出血的危险/与使用抗凝剂、各类置管有关Ｉ：①术肢制动，并向患者解释重要性，以取得合作②固定好各类置管，并严密观察伤口有无出血、渗血或术区有无血肿③严密监测生命体征④随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿⑤如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理Ｏ：患者未发生出血（3）Ｐ活动无耐力心肌氧的供需失调有关。Ｉ：①急性期绝对卧床休息②根据病情采取循序渐进方式活动③协助病人生活护理④解释合理活动的重要性⑤制定个性化的运动处方Ｏ：主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。（4）Ｐ便秘与活动少，绝对卧床有关Ｉ：①指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜②排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露③排便时提供隐蔽的环境④严密监测生命体征，尤其是血压的变化Ｏ：患者未发生便秘（５）Ｐ知识缺乏Ｉ：①给患者讲解疾病相关知识②发放宣传手册③把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解④同时不放松对患者家属的健康宣教Ｏ：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法（6）Ｐ焦虑与担心疾病愈后及无家属陪伴有关Ｉ：①解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心②向患者讲明住进ＣＣＵ后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗③加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖④鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏的损害Ｏ：患者焦虑缓解，积极配合治疗（7）Ｐ胸闷与心肌缺血缺氧有关Ｉ：①持续中流量至高流量给氧②给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量③遵医嘱给予硝酸甘油缓解症状④严密监测生命体征，尤其是血压的变化Ｏ：患者约６小时后自诉胸闷缓解，生命体征在正常范围内（8）Ｐ睡眠型态紊乱与术侧肢体制动有关Ｉ：①协助患者做勾脚及轻度的翻身活动，缓解患者因久卧而产生的不适②创造舒适、安静的环境，增加舒适度。③将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担④遵医嘱给予口服舒乐安定Ｏ：患者一天睡眠时间为６～８小时（9）心输出量减少与心肌坏死心泵血功能下降有关Ｉ：①急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。②协助病人生活护理。③少量多餐易消化饮食，限制探视。④记录出入量，控制输液速度。⑤备好急救器械和药品。Ｏ：患者未发生心力衰竭（10）Ｐ潜在并发症：心力衰竭Ｉ：①监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音②记录患者的２４ｈ出入量③避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素④一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理Ｏ：患者未发生心力衰竭（11）Ｐ潜在并发症：心率失常Ｉ：①急性期严密心电监测，及时发现心率及心律变化②发现频发室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生③遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生④准备好急救药品和设备，随时准备抢救Ｏ：患者未发生心力衰竭护师XX：健康指导饮食调节急性心肌梗死恢复后的所有病人均应采取饮食调节，可减少再发，即低饱和脂肪和低胆固醇饮食。戒烟戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施。心理指导心肌梗死后病人焦炉情绪多来自于对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。康复指导建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量、延长存活时间。用药指导指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定期测脉搏，定期门诊随诊。护士长XX：该病是急诊的急症，来的迅猛，治疗不及时容易造成死亡，我和大家一起回顾一下该病的一些知识点，以利于大家及早识别及更好地开张工作。临床表现:先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度更剧烈，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油多不缓解。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。全身症状：发热，心动过速，血沉增快。胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛。低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降。心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。特征性心电图：（a）坏死区出现宽而深的Q波（病理性Q波），（b）损伤区ST段弓背向上型抬高，（c）缺血区T波倒置。心肌梗死的定位导联V1~V3导联前间壁V3~V5导联局限前壁V1~V5导联广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF导联下壁Ⅰ、avL导联高侧壁V7~V8导联正后壁溶栓疗法的适应症及禁忌症:所有在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌证均可考虑溶栓治疗。发病虽然超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可考虑溶栓治疗。适应症：1）2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间≤12h，病人年龄≤75岁。2）ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄大于75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。3）ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12-24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。禁忌症：1）既往发生过出血性脑卒中。2）近期活动性内脏出血、外科大手术、创伤史。3）严重未控制的高血压或慢性严重高血压病史。4）可疑主动脉夹层。5）出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等.记录人：XX