急诊科颅脑外伤处理

1．轻型（Ⅰ级）（1）留急诊室观察24小时；（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；（3）颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查；（4）对症处理；（5）向家属交待有迟发性颅内血肿可能。2．中型（Ⅱ级）（1）意识清楚者留急诊室或住院观察48～72小时，有意识障碍者须住院；（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；（3）颅骨X线摄片，头部CT检查；（4）对症处理；（5）有病情变化时，复查头部CT，作好随时手术的准备工作。3．重型（Ⅲ级）（1）须住院或有条件时入住重症监护病房；（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化；（3）选用头部CT动态监测、颅内压监测或脑诱发电位监测；（4）积极处理高热、躁动、癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压；（5）注意昏迷患者的护理和治疗，首先保持呼吸道通畅；（6）有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先给予20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注。院前急救、急诊室急救和院内治疗。一、院前急救对严重颅脑创伤病人来讲,伤后1h是抢救治疗的“黄金时段”。颅脑损伤病人现场抢救是否及时正确,是抢救病人成败的关键。首先,要加强急救站和急救中心的建设,尽量缩短呼救反应时间和抢救半径。当今在美、日等发达国家,院前急救归属于消防系统,由训练有素的消防员承担院前急救,同时配备现代化的转运设备,院前急救反应时间为4~5min,为抢救患者生命争取了时间。我国目前的院前急救组织还很不健全,缺乏明确统一的认识和做法。在救护车和医务人员到达现场后,要立即开展基础创伤生命维护,最优先的处理是迅速而彻底的生理复苏,高颅压的处理必须以此为基础。在没有脑疝或明显颅内压增高的证据时,任何假设性或预防性的处理都不能与最佳的全身复苏相悖。在此过程中特别注意两点:第一,保持呼吸道通畅,防止窒息。具体措施包括:清理口咽部异物,保持正确头位,建立人工气道以及简易呼吸器的使用。第二,纠正低血压。包括立即处理活动性伤口,快速静脉输液,补足血容量,维持平均动脉压在80mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上。必要时可使用升压药物(多巴胺或多巴酚丁胺),这是因为伤后早期的低血压和缺氧会明显加重颅脑损伤的病死率。二、急诊室急救现代颅脑损伤救治要求急诊室的医护人员具备高水平的颅脑创伤专业技能,同时,由于现代颅脑损伤合并伤较多,急诊室还应有同时处理胸、腹、骨、血管及手外科患者的能力。患者来到急诊科紧急处置使危重患者的气道(A)、呼吸(B)、循环(C)尽快达到稳定状态。一旦接触患者,无条件立即投入抢救。第一步立即进行伤情判断,首先判断患者是否存在呼吸和心跳,明确为无心跳呼吸后,立即进行急诊心肺复苏术,包括开放并畅通气道、皮囊辅助呼吸直至气管插管接呼吸机、胸外心脏按压、及早注射肾上腺素等复苏药物,争取在最短时间内建立人工呼吸及人工循环,并建立畅通的静脉通道。如患者心跳呼吸仍存在,则立即改善呼吸、通畅通道,上监护设备,根据情况给予必要的抢救措施。具体措施包括①一般措施:氧气吸入,保持呼吸道通畅,建立静脉输液通道,监测生命体征和神经功能,密切观察病情意识、瞳孔、生命体征的改变能反映颅脑损伤的程度、颅内压增高及脑病的形成以及病情演变的情况，因此，病情观察应与抢救同步进行.其中包括1、意识状态监测:病人的意识变化是判断颅脑损伤程度和反映病情发展的趋势.重型颅脑创伤病人，由于大脑皮质或脑干网状结构的机能受损而意识障碍较重且变化快，因此意识障碍变化提示病情变化，如出现进行性意识障碍为脑水肿加重或者颅内出血加重的主要症状之一，如果不能早期发现及时处理，就会延误抢救时机.2瞳孔的观察:瞳孔的变化是随着意识障碍的产生而出现，是诊断脑病的可靠依据，且具有定位意义，应注意连续观察双侧瞳孔是否等大、等圆以及对光反射是否灵敏.如有一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失，且伴昏迷、对侧偏瘫，表示小脑幕切迹病;如两侧瞳孔忽大忽小，不等圆或极度缩小，光反应消失，眼球固定或位置异常常为脑干损伤的征象;双侧瞳孔均散大、光反射消失，眼球固定，病人深昏迷，是脑病晚期或处于濒危状态;但由于广泛性颅底骨折直接损伤视神经、动眼神经，也可使一侧瞳孔散大，光反射消失，故应联系病人的全身情况、意识状态等分析判断.3密切观察脉搏、呼吸、血压、体温等:如发现血压进行性升高，呼吸变慢而深，脉搏变慢而有力，常提示颅内压增高;当血压下降，脉细速，呼吸不规则，则为病情危重的表现，应及时处理.4、注意观察病人头痛、呕吐情况和肢体活动情况:肢体瘫痪迅速加重表示病情恶化.另外，病人头痛剧烈，喷射状呕吐频繁时，表示颅内压增高，必要时做好术前准备。合并休克的患者要及时补充血容量,要建立双静脉输液通道,采用静脉留置针穿刺,应用升压药,必要时行深静脉穿刺置管,以便监测中心静脉压,为治疗提供依据,防止心功能衰竭、脑水肿等并发症的发生。②创口止血:如存在创口伴活动性出血,应及时进行止血,并酌情选用止血药,有效预防或减轻外出血或颅内继发性出血。合并有肋骨、股骨、骨盆骨折的情况很常见，对于不威胁生命的骨折可在抢救致命性的损伤后再进行。对于出现四肢瘫痪的病人应注意排除高位截瘫。对开放性颅脑损伤者，先包扎止血;小的头部或其他部位的伤口在情况稳定后可行清创缝合。要注意监测血糖及与糖尿病鉴别并作相应处理。③降低颅内压:甘露醇是脱水降颅压最有效的药物,被认为是治疗脑创伤的基石。但它的使用要有明确的指征:如颅压升高的证据,脑疝的征象。同时,要求血容量已得到补充,血浆渗透压320mOsm/L。首选20%甘露醇,成人125~250ml,儿童每次1~2g/kg,快速静滴,必要时4~6h重复使用1次,也可与速尿交替使用。④糖皮质激素:小剂量无效,应用大剂量短时间,常用地塞米松,糖皮质激素对减轻脑水肿有效，但同时可能引起颅内感染扩散、应激性胃肠溃疡出血的副作用。目前在脑外伤的药物治疗中是否使用激素尚无定论。住院部在脑外伤的治疗中有时也酌情短期使用激素。是否应用应整体权衡。⑤冰帽及人工冬眠疗法:对出现高热、烦躁、抽搐、肌张力增高的病人可用头部冰帽,并用⑥其它措施:对合并休克的患者要及时补充血容量,一般要双管输液,采用静脉留置针穿刺,应用升压药,必要时行深静脉穿刺置管,以便监测中心静脉压,为治疗提供依据,防止心功能衰竭、脑水肿等并发症的发生。对合并血气胸者行胸穿刺排气抽血及对有骨折者予骨折固定等。⑦在患者稳定的基础上,迅速进行头颅CT、X线等必要检查,以作出诊断和进一步处理。在这一时期,最重要的是迅速判定患者创伤的类型、范围及程度,找出对患者最致命的损伤,制定抢救方案,并为下一步救治创造条件。现代影像技术的发展,为颅脑创伤医生提供了强有力的技术支持,使得医生不再完全依赖体格检查和经验去估计伤情。对部分病人进行头颅CT等各种辅助检查措施以提高早期确诊率,搬运过程中要避免推、拖、拉等动作,车速平稳,对意识模糊、烦躁不安的病人应加约束带,防止坠伤。必要时对躁动的患者可以使用镇静剂,而不必担心掩盖患者的病情。充分的镇静,一方面使得必要的检查顺利进行,另一方面可减少氧耗及对颅内压的不利影响。在急诊室处理病人时,要注意合并伤的发现和处理,克服我们现存的对创伤病人分科诊治所造成的时间延误和程序冲突,与相关科室协调配合,及时处理血气胸、胸腹脏器破裂出血等严重威胁患者生命的合并伤。即使针对CT阴性的患者也应结合其病史体征，选择是否观察或者收入院。例如额颞叶脑挫伤，“熊猫眼”征，口鼻耳的出血或者液体流出，耳后乳突青淤等，多提示有颅底骨折。三、院内治疗颅脑损伤的院内治疗,实际上就是专业ICU和病房的治疗过程。神经科ICU(NICU)的建立,大大地提高了神经科危重症抢救成功率,通过脏器的功能支持为神经的再生和重塑赢得时间。NICU具有以下特点:定量监测,定量用药,随时提供脏器功能支持,为多科协作抢救提供场所。