急诊肺炎的诊断与治疗

急诊肺炎的诊断与治疗肺炎是急诊科常见感染性疾病•肺炎是肺部常见感染性疾病，其发病率和死亡率高•大多数肺炎患者通过急诊或者初级保健医生诊治•急诊科肺炎管理的关键在于患者的早期诊断、病情评估及经验性治疗肺炎1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249–270急诊科肺炎患者构成患者入院时间患者流向入院时间≤48h入院时间48hCAPHAP急诊就诊患者初步诊断CAP非肺炎患者急诊分流回家急诊留观急诊ICU普通病房入院后出现肺部感染HCAPHAP(包括VAP)急诊科肺炎患者类型复杂，CAP、HCAP及HAP并存CAP：社区获得性肺炎HAP：医院获得性肺炎HCAP：健康护理相关性肺炎VAP：呼吸机相关性肺炎急诊科肺炎诊疗流程临床表现实验室检查影像学检查微生物学检查肺炎严重指数(PSI)CURB-65抗菌治疗原则抗菌药物的选择抗菌治疗时机急诊科肺炎的诊断急诊科肺炎病情评估，确定患者走向急诊科肺炎的经验性抗菌治疗急诊科肺炎的诊断—临床表现肺炎常见临床表现异常出现的频率出现频率(%)血WBC＞1万胸部X线浸润对我国20世纪90年代发表的关于院内肺炎临床流行病学调查研究进行汇总分析，共纳入88篇文献，8705例患者1.胡必杰等.中华医院感染学杂志.2001;11(3):177-1802.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72在健康大龄儿童和成人患者中，查看病史和体查可以排除肺炎的可能，如果还不确定可以通过胸片进一步证实没有任何生命体征或胸部听诊异常降低了肺炎的可能性急诊科肺炎的诊断—实验室检查•C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)常被用于预测肺部感染的转归•D-二聚体可早期提示肺部感染，同时还可有效区分肺部感染严重程度及预测患者预后•PCT水平的高低可以指导抗生素治疗甚至是抗生素的疗程,评价疗效•连续PCT水平监测还有助于判断严重肺炎患者免疫应答及预后1.WangDX.PRACTICALJOURNALOFCLINICALMEDICINE.2009;6(5):18-20.2.ChangJXetal.JClinInternMed。2006;23(10):719-720.3.SUNCheng-dong.ChineseCriticalCareMedicine.2012;24(2):32.4.YeXFetal.JOURNALOFCARDIOVASCULARANDPULMONARYDISEASES.2009;28(1):7-9.C反应蛋白(CRP)测定降钙素原(PCT)测定D-二聚体与PSI评分具有相关性急诊科肺炎的诊断—X线胸片X线胸片是诊断肺炎的主要方法，CT检查主要用于肺炎合并症的诊断和X线诊断困难的病例X线胸片是诊断肺炎的主要方法X线胸片是诊断肺炎的主要方法–X线胸片有助于患者的诊断，但不建议对所有咳嗽患者进行常规X线胸片–CT检查肺实变比X线平片更敏感，在其他肺部病变评估中起着重要角色，如肺栓塞和坏死性感染对于初步诊断为肺炎的健康青年人，除怀疑有免疫功能低下，肺结核（TB），或其他不寻常的疾病特征外，门诊治疗一般都会推迟X线胸片检查胸片上没有查到可疑病变不能排除肺炎患者在已经接受了抗菌治疗MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72急诊科肺炎的诊断—痰涂片痰革兰氏染色法经常被推荐作为一种确定细菌病原体存在的手段但在急诊科，日常所用的痰革兰氏染色法可能会遇到一些问题–如多数患者不能够提供足量的痰标本–即便进行了标准的痰培养，也很难证实部分革兰阴性菌的存在，如流感嗜血杆菌等MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72急诊科肺炎的诊断—痰/血培养•痰培养–合格痰标本的采集：清晨嘱患者先以无菌生理盐水漱口2-3次，继做深咳嗽，或拍背、采取不同体位–痰液细菌菌落计数对病原体的诊断有一定参考价值•血培养–对于确诊为肺炎的患者，血常规培养的必要性还尚有争议–不推荐所有入院患者都进行血常规培养1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.汪复等.实用抗感染治疗学.2012年肺部感染的诊断应多种因素综合考虑•肺炎的病原学诊断较为困难，即使通过病原分离也往往难以确定是定植还是感染，以及准确的感染部位–最近一项30例的尸检病理和临床诊断的对照研究显示，院内肺炎的误诊率约30％翁心华等主编.现代感染病学.1997年.正确诊断主要依靠临床经验、仔细的体检、病原学检查，以及其他检查，综合考虑不同病原体所致肺炎的表现病原体症状合并状态影像/实验室检查肺炎链球菌起病急，铁锈色痰，寒战酒精中毒，吸烟，COPD，HIV早期，流行性感冒后，静脉给药，支气管阻塞白细胞增多，肺叶浸润，革兰染色阳性金黄色葡萄球菌起病缓，病毒性感染之后流行性感冒后，静脉给药，器质性肺部疾病，支气管阻塞革兰染色阳性，脓肿，胸膜积液克雷伯菌发热，痰稠酒精中毒，COPD，糖尿病，老年肺叶间隙膨出，革兰染色阴性假单胞菌——囊性纤维化，吸烟，COPD，斑片状浸润，革兰染色阴性流感嗜血杆菌起病缓老年，HIV早期，吸烟，COPD，流行性感冒后，支气管阻塞斑片状浸润，胸膜积液，革兰染色阴性WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249–270急诊科肺炎诊疗流程临床表现实验室检查影像学检查微生物学检查肺炎严重指数(PSI)CURB-65抗菌治疗原则抗菌药物的选择抗菌治疗时机急诊科肺炎的诊断急诊科肺炎病情评估，确定患者走向急诊科肺炎的经验性抗菌治疗病情严重程度评估有助于确定治疗场所，减少费用每个肺炎患者住院治疗的花费约是门诊患者的25倍PSICURB-65采用不同评分标准确定患者治疗场所，从而降低治疗成本肺炎严重指数(PSI)评分•PSI＞91分：住院•PSI=71~90：短期住院或观察CURB-65评分•符合2项标准：普通病房•符合3项或以上标准：ICUMoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72PSI评分标准肺炎严重指数：肺炎病死率预测评分系统患者特征分数人口因素年龄男性岁数女性岁数-10常住养老院10合并疾病肿瘤30肝病20充血性心力衰竭10脑血管疾病10肾病10患者特征分数体征精神状态改变20呼吸频率＞3020收缩压＜90mmHg20体温＜35℃或＞40℃15脉搏＞125次/分10实验室/影像学检查动脉血pH＜7.3530血液尿素氮＞30mg/dL20钠含量＜130mEq/L20葡萄糖＞250mg/dL10血球密度＜30%10动脉氧分压＜60mmHg10胸腔积液10MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72PSI评分与患者死亡率密切相关风险类别分数死亡率I0.1%II≤700.6%III71-900.9%IV91-1309.3%V＞13027%肺炎严重程度指数的风险类别和30天死亡率MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72CURB-65评分标准Confusion(意识障碍)Uremia(尿毒症)：血液尿素氮≥20mg/dLRespiratoryrate(呼吸频率)：30次/分或更多Bloodpressure(血压)：收缩压低于90mmHg；舒张压低于60mmHg或更低65周岁或以上一个更容易使用的类似于PSI的工具——CURB-65评分：此评分仅采用5项简单的标准，以确定在低风险患者不良事件ICU符合3个或以上标准符合2个标准普通病房MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72急诊科肺炎诊疗流程临床表现实验室检查影像学检查微生物学检查肺炎严重指数(PSI)CURB-65抗菌治疗原则抗菌药物的选择抗菌治疗时机急诊科肺炎的诊断急诊科肺炎病情评估，确定患者走向急诊科肺炎的经验性抗菌治疗急诊科病原学特点：G-菌是急诊感染患者主要病原体18G-菌64.62%急诊感染以G-菌为主，所占比例达65%对北京市5家三级甲等医院2005--2007年急诊科感染患者细菌培养结果进行回顾性分析1张志强等.中国危重病急救医学.2009;21(12):738-741G+菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌嗜麦芽窄食单胞菌构成比(%)急诊科病原学特点：急诊患者产ESBL肠杆菌的检出率高19急诊留观病房产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为25%和21%对广州市第一人民医院急诊留观病房1997-2004年临床分离的887株病原菌及其耐药结果进行回顾性分析产ESBL菌株检出率(%)邓家德等.中华急诊医学杂志.2005;14(6):494-496急诊科患者特点：急诊感染患者常合并多种基础疾病，病情危重20•急诊科病房患者常合并有呼吸衰竭和意识障碍患者百分比(%)刘桂花等.中华医院感染学杂志.2007;17(7):869-871对北京大学第三医2005年急诊科住院患者检出的312株病原体进行分析，了解急诊科住院患者中临床分离细菌的特点以及经验性应用抗菌药物与靶向性治疗的相关性患者百分比(%)APACHEⅡ评分≥15分•入住急诊科病房的患者常合并有其他系统疾病呼吸系统疾病慢性肾功能不全脑血管病变结合疾病特点，制定治疗原则急诊科疾病/患者特点•表现常不典型，短时间内明确病原体较难•急诊感染病原学多样性•抗感染常为经验性治疗，缺乏细菌学依据•病人构成复杂，病情复杂常伴多系统和器官功能损害，病情变化快治疗原则•根据科室G-菌为主，ESBL常见的流行病学特点，选择能够覆盖病原体的抗菌药物，如碳青霉稀类•选药时考虑患者病理生理状态，选用较为安全的药物•为了快速缓解症状，延缓病情进展，早期给予起效快速的药物早期给予广谱、快速起效、安全的抗菌药物不同治疗场所CAP患者抗菌治疗推荐治疗场所治疗推荐门诊患者既往健康,无耐药肺炎链球菌危险因素•青霉素类或第一代或第二代头孢菌素类•大环内酯类•呼吸喹诺酮类有基础疾病或近三个月使用抗生素•青霉素类或头孢菌素类联合大环内酯类•呼吸喹诺酮类住院患者，但非ICU•青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类•头孢菌素联合大环内酯类•呼吸喹诺酮类ICU患者无铜绿假单胞菌感染危险因素•青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类•头孢菌素联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类•厄他培南联合阿奇霉素具有铜绿假单胞菌感染危险因素•具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星•具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类和阿奇霉素•具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙星中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871早发HAP和VAP抗菌治疗推荐早发HAP早发VAP可能的致病菌推荐药物可能的致病菌推荐药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的G-肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌三代头孢菌素或氟喹诺酮类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类(厄他培南)或三代头孢菌素+大环内酯类或单胺酰胺类+克林霉素(对β-内酰胺过敏的患者)•肺炎链球菌•流感嗜血杆菌•甲氧西林敏感性葡萄球菌•药物敏感性G-杆菌：•MDR致病菌–铜绿假单胞菌–产ESBL肺炎克雷伯杆菌–不动杆菌属MRSA抗假单胞菌头孢菌素或碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂±氟喹诺酮类或氨基糖苷类±利奈唑胺或万古霉素亚洲HAP共识：早发HAP和VAP的致病菌及推荐药物AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.晚发HAP和VAP抗菌治疗推荐晚发HAP晚发VAP可能的致病菌推荐药物可能的致病菌推