性病的临床诊疗知识和报病标准.

性传播疾病的临床知识和报病标准中国疾病预防控制中心性病控制中心梁国钧性病病种和报告•梅毒（疑似病例、确诊病例）•淋病（疑似病例、确诊病例）•尖锐湿疣（临床诊断病例、确诊病例）•生殖器疱疹（临床诊断病例、确诊病例）•沙眼衣原体感染（无症状携带、确诊病例）梅毒梅毒螺旋体•苍白螺旋体苍白亚型（TreponemaPallidumsubspeciespallidum）•长约6-20µm，直径0.10-0.18µm•未染色的梅毒螺旋体在普通光学显微镜下难以分辨：可通过暗示野显微镜观察形态及活动梅毒螺旋体镜下特征•螺旋整齐，数目固定•折光性强，较其他螺旋体亮•运动缓慢而有规律，有三种运动方式–围绕其长轴旋转运动–伸缩其螺旋间距离移动–弯曲扭动如蛇行梅毒螺旋体的其它特征•人是梅毒螺旋体的唯一自然宿主•对生长条件要求严格，体外培养十分困难，目前主要通过在兔子睾丸接种的方法保存苍白螺旋体•一般的洗涤、清洁剂等物理处理很容易将苍白螺旋体破坏临床表现及分期感染一期二期潜伏2-6周1-3月1-3月2-50年梅毒的自然病程梅毒的临床分期•早期梅毒（病期在两年以内）一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒•晚期梅毒（病期在两年以上）三期梅毒晚期潜伏梅毒•病期不明一期梅毒两大主要表现•硬下疳：发生于性接触部位①触诊时有软骨样硬度②通常无疼痛与压痛（无继发感染时）③损害数目可一个或多个④损害表面清洁⑤不经治疗可在3～8周内自然消失，不留痕迹或留有轻度萎缩性瘢痕•腹股沟淋巴结肿大硬下疳二期梅毒临床表现•皮肤损害75%～80%•粘膜损害30%•脱发•全身淋巴结肿大50%～60%•关节炎、关节痛、骨膜炎•虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎•神经系统病变•肝炎•肾小球肾炎、肾病综合征皮肤损害•多对称分布于躯干和四肢•以斑疹（玫瑰疹）为主，可类似其它皮肤病表现•大多不痒•掌跖暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹，具有特征性GDSTDCenterLGYang二期梅毒的其它表现：扁平湿疣三期梅毒•约30%～40%未经治疗的梅毒患者可发生各种活动性晚期梅毒•包括树胶肿性梅毒，心血管梅毒神经梅毒组别类型受侵组织及临床表现比例(%)Ⅰ无症状神经梅毒脑脊液有异常变化，无神经症状与体征31Ⅱ脑膜血管梅毒脑膜：①弥漫性：颅内压增高及颅神经麻痹。②灶性（树胶肿性）：颅内压增高，灶性症状与体征6脑血管：灶性脑部症状与体征，急性发病14脊髓、脑膜与血管：感觉异常、四肢肌肉萎缩、感觉丧失Ⅲ脑实质梅毒神经元及轴索变性：麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩49隐性梅毒（潜伏梅毒）定义：没有相应临床表现，但是病史或血清学检查有梅毒感染的证据问题：神经梅毒也可能没有症状，另外很难确定其它难以发现的内脏损害？梅毒诊断常用实验室方法常用梅毒实验室诊断方法•病原学检测：暗视野显微镜，银染色，PCR，直接荧光抗原检测•血清学方法：非梅毒螺旋体抗体检测梅毒螺旋体抗体试验暗视野显微镜检查临床意义•用于有典型皮肤黏膜损害的一、二期梅毒检查•阳性：可作为梅毒确诊依据•阴性结果不能排除梅毒，可能是：$螺旋体数量不足$已用过抗生素或某些外用药$损害接近自然消退血清学方法非梅毒螺旋体抗原血清学方法•甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）•快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)•性病研究实验室试验(VDRL)等梅毒螺旋体抗原血清学试验方法•梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)及梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)•梅毒酶联免疫吸附试验（ELISA）•梅毒免疫层析法-梅毒快速检测(RT)•荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）非梅毒螺旋体试验(RPR，TRUST，USR，VDRL)优点•可用于监测疗效：通常在治疗后滴度下降局限性•生物学假阳性：特异性低•敏感性随病期变化：一期80-100％，二期100％，晚期60-80％•前带现象：当抗体滴度高时血清只是弱阳性甚或阴性梅毒螺旋体试验(TPPA，TP-ELISA，快速检测)优点敏感性较高：二期时高达100%特异性高≥99％，常用于梅毒螺旋体感染的确认局限性无法区分是否接受过治疗不能用于观察疗效、复发、再感染无法区分梅毒与其他螺旋体感染如：雅司，品他等；梅毒血清学试验结果解释（梅毒临床诊断参考依据）27试验结果参考结果解释*梅毒螺旋体抗原血清试验非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性阳性可能为现症梅毒（早期疗后）阴性阳性非梅毒螺旋体血清试验假阳性阳性阴性临床治愈的早期梅毒（既往感染者）或极早期梅毒阴性阴性排除梅毒感染或极早期梅毒（HIV感染）梅毒实验室检测策略28非梅毒螺旋体抗原血清学试验梅毒螺旋体抗原血清学试验排除试验假阳性确证梅毒螺旋体现症感染排除治愈的既往感染者确证梅毒螺旋体现症感染？RPR：初筛试验TPPA：确证试验2011年梅毒螺旋体抗原血清学检测试剂评估结果（以TPPA作为参照标准）方法试剂简称敏感性(%)特异性(%)功效率(%)Kappa值ELISA北京华大96.4399.4598.300.964北京现代96.4399.4598.300.964厦门英科95.5499.4597.960.956北京科卫95.5499.4597.960.956潍坊三维95.5499.4597.960.956北京金豪95.5498.9097.620.949珠海丽珠94.6498.3596.940.935北京万泰93.7599.4597.280.942上海科华91.9699.4596.600.927化学发光北京科美95.5499.4597.960.956凝集法美国TPHA84.8298.3593.200.852快速试剂杭州艾康97.3297.8097.620.950广州万孚96.4397.2596.940.935北京万泰95.5498.9096.620.949北京蓝十92.8698.9096.600.9雅培92.8698.9096.600.927韩国SD91.96100.0096.940.934厦门英科91.9699.4596.600.9272011年非梅毒梅毒螺旋体抗原血清学检测试剂评估结果试剂简称敏感性(%)特异性(%)功效率(%)Kappa值上海科华RPR97.1779.9086.000.716上海荣盛TRUST90.5795.3693.670.861北京金豪TRUST90.5790.2190.330.792北京万泰TRUST87.7498.4594.670.881厦门英科TRUST84.9198.4593.670.857郑州安图TRUST84.9198.4593.670.857梅毒的诊断和报告国家梅毒报病病例分类•一期梅毒•二期梅毒•三期梅毒•隐性（潜伏）梅毒•胎传（先天）梅毒一期梅毒的诊断和报病标准•确诊病例－实验室诊断病例–病史：性接触史/性伴感染史–临床表现：硬下疳、腹股沟淋巴结肿大–实验室检查•硬下疳皮损：TP暗视野检查阳性；或•RPR/TRUST阳性，TPPA/TPHA/TP-ELISA阳性•疑似病例－疑似病例–病史：性接触史/性伴感染史–临床表现：硬下疳、腹股沟淋巴结肿大–实验室检查•RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TPHA/TP-ELISA，未做TP暗视野检查诊断要点：硬下疳二期梅毒的诊断和报病标准•确诊病例－实验室诊断病例–病史：性接触史/性伴感染史–临床表现：病期2年内，多形性皮损，也可出现其它损害(关节、眼、内脏等)–实验室检查•皮损如扁平湿疣、湿丘疹等：TP暗视野检查阳性；或•RPR/TRUST阳性，和TPPA/TPHA/TP-ELISA阳性•疑似病例－疑似病例–病史：性接触史/性伴感染史–临床表现：病期2年内，多形性皮损，也可出现其它损害(关节、眼、内脏等)–实验室检查•RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TPHA/TP-ELISA诊断要点：多形皮损三期梅毒的诊断和报病标准•确诊病例－实验室诊断病例–病史：性接触史/性伴感染史–临床表现：病期2年以上，皮肤粘膜损害：结节梅毒疹、树胶肿，上腭、鼻中隔等穿孔性损害；骨、眼损害，其它内脏损害。神经梅毒、心血管梅毒–实验室检查•RPR/TRUST阳性；和•TPPA/TPHA/TP-ELISA阳性；或脑脊液检查：WBC、蛋白量异常，VDRL或FTA-ABS阳性；或三期梅毒组织病理变化。•疑似病例－疑似病例–病史：性接触史/性伴感染史–临床表现：病期2年以上，皮肤粘膜损害：结节梅毒疹、树胶肿，上腭、鼻中隔等穿孔性损害；骨、眼损害，其它内脏损害。神经梅毒、心血管梅毒–实验室检查•RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TPHA/TP-ELISA隐性梅毒的诊断和报病标准•确诊病例－实验室诊断病例–病史：性接触史/性伴感染史–临床表现：无任何梅毒症状与体征–实验室检查•RPR/TRUST阳性；和•TPPA/TPHA/TP-ELISA阳性；和•脑脊液检查(WBC、蛋白量)无异常•疑似病例－疑似病例–病史：性接触史/性伴感染史–临床表现：无任何梅毒症状与体征–实验室检查•RPR/TRUST阳性，未做TPPA/TPHA/TP-ELISA以下情况不做隐性梅毒诊断，也不作为隐性梅毒病例报告•在对人群筛查中，发现的无流行病学史，无任何症状与体征者，RPR/TRUST阳性，TPPA/TPHA阴性，不报告隐性梅毒；•在人群筛查中，发现的无任何症状与体征，RPR/TRUST阴性，仅TPPA/TPHA阳性，需要进一步询问病史，或随访作进一步检查。•在对人群筛查中，发现的无任何症状与体征，RPR/TRUST阳性，TPPA/TPHA阳性，经过询问病史，过去有明确的梅毒诊断史，经过了规范的长效青霉素治疗，并排除再感染的可能性，不报告隐性梅毒。以下情况不做隐性梅毒诊断，也不作为隐性梅毒病例报告•术前、孕产妇梅毒血清检测阳性者，不立即作为隐性梅毒诊断与报告。应确定诊断，或由皮肤性病科医生会诊，或转诊到皮肤性病科，进一步检查后确认是否为隐性梅毒；•血站对献血员梅毒检测阳性，应进行转诊，不做病例报告。•疾控中心对高危人群进行梅毒检测阳性，也应进行转诊，不做病例报告。胎传梅毒的诊断和报病标准•确诊病例－实验室诊断病例–病史：生母为梅毒患者或感染者–临床表现：2岁以内发病的早期胎传梅毒，类似于二期梅毒表现；2岁以后发病的晚期胎传梅毒，类似于三期梅毒的表现。胎传隐性梅毒，无症状。–实验室检查•皮损或胎盘检查：TP暗视野检查阳性或•RPR/TRUST阳性，抗体滴度等于或高于生母4倍(2个稀释度)；和TPPA/TPHA阳性•疑似病例－疑似病例–病史：生母为梅毒患者或感染者–临床表现：2岁以内发病的早期胎传梅毒，类似于二期梅毒表现；2岁以后发病的晚期胎传梅毒，类似于三期梅毒的表现。胎传隐性梅毒，无症状。–实验室检查•RPR/TRUST阳性，抗体滴度等于或高于生母4倍(2个稀释度)。未做TPPA/TPHA应取婴儿静脉血，而非脐带血检测胎传梅毒诊断标准修订•暗视野显微镜检查/镀银染色/梅毒螺旋体核酸检测在早期胎传梅毒患儿皮肤/粘膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体，为确诊依据。•婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性，为确诊依据。•婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲滴度的4倍，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。•婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性，或滴度未大于母亲滴度的4倍，但在其后的随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。•上述婴儿随访至18月龄时，梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性，可确诊胎传梅毒。以下情况不做胎传梅毒诊断，也不作为胎传梅毒病例报告•生母患梅毒，经过合适的、规范的长效青霉素治疗，RPR/TRUST阳性，但滴度很低(在1︰4及以下)；所生婴儿没有任何症状与体征，RPR/TRUST阳性，但滴度很低(在1︰4及以下)，TPPA/TPHA阳性，暂时不做胎传梅毒病例报告，需要进一步评估。梅毒的治疗成人梅毒治疗（中国CDC，2007）早期梅毒推荐方案•苄星青霉素G240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共2～3次；或•普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，每日1次，连续15天。早期梅毒替代方案•头孢