患者安全教育与实践

一、患者安全教育与实践。安全—是指不因人、物、媒介的相互作用导致而导致的系统损失、人员伤害、任务受影响或造成时间的损失。安全文化—存在于单位或人员中的特征和态度总和，它确定安全第一的观念，是防护与安全问题由于其重要性而保证得到应有的重视。安全文化就是安全理念、安全意识以及在其指导下的各项行为的总称，主要包括安全观念、行为安全、系统安全、工艺安全等。患者安全—病人安全是医疗卫生保健领域中侧重研究医疗差错的报告、分析和预防的一门新兴学科，将以之相关的不必要伤害风险降低到可以接受的最低水平，又称患者安全或病患安全。（病人安全核心：人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全。人为错误的背后潜藏系统性的失误。鼓励通报，才能从错误中学习。通过系统性思维与流程改善提升安全）每年因医疗差错造成44000-98000人可预防性死亡，其中7000例可预防性死亡仅仅与用药差错有关。清洁卫生更安全—世界卫生组织“拯救生命，清洁你的双手”宣传活动。主题：“关注双手：手部卫生利于安全外科保健”。2016年医疗机构关注的10大患者安全问题：1、健康信息技术的配置与组织工作不匹配；2、患者身份识别错误；3、非行为健康机构中行为健康事宜的管理不善、4、软性内镜的清洗和消毒不充分；5、检验结果报告和追踪不力；6、使用鸦片类药物患者的呼吸抑制监控不到位；7、体重单位的“磅”和“千克”混淆使用导致的用药错误；8、清点正确但仍手术异物无意遗留；9、抗生素使用的管理不善；10、建立安全文化受挫。中国医院协会患者安全目标（2014-2015年）1、严格执行查对制度，正确识别患者身份。2、强化手术安全问题，防止手术患者、手术部位及术式错误。3、加强医务人员的有效沟通。4、减少医院感染的风险。5、提高用药安全。6、强化临床“危急值”报告制度。7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害。8、加强医院全员急救培训，保障安全救治、9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化。10、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。中国医院协会患者安全目标（2017-2018年）意见征求：多了几项—建立健全医疗风险评估系统或加强医疗质量与安全信息系统建设，加强医疗设备管理。二、泌尿外科专科护士的培训及展望。专科护士的相关概念（国内）--在某一特定护理专业领域，具有熟练的护理技术和知识，并完成了专科护士所要求的教育课程的学习，经专门机构认定合格的护士。我国的专科护士培训现包括：重症监护、手术室、急诊、器官移植专业、肿瘤专业护士培训。国外泌尿外科专科护士的发展现状：、泌尿外科专科护士发挥作用的主要领域—1、尿失禁护理；2、前列腺肿瘤的护理；3、膀胱镜检查。我国发展泌尿外科专科护士必要性：我国发生泌尿系统疾病发生率，1、泌尿系结石：我国泌尿系结石的发病率为1~5%，南方高达5~10%；近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。2、尿失禁：我国成年女性尿失禁发病率为30.9%，男性尿失禁发病率为12.1%，且随年龄的增长而增长。3、膀胱癌：泌尿系统最常见的肿瘤，居中国男性泌尿系统肿瘤发病率第一位。泌尿外科疾病患者逐年增加，护理人员需要对病人照顾承担更多责任，泌尿外科医疗技术飞速发展与之配合的护理方式要与时俱进，泌尿外科不断细化，与之配套的护理人员专业型增强。，因此培养泌尿外科专科护士势在必行。泌尿外科专科护士角色主要职能：美国—包括手术拆线，膀胱冲洗，膀胱扫描，术后伤口护理，引流管拔除，插尿管及更换尿管，膀胱功能训练，泌尿系统的显微检查。英国—包括膀胱镜检查，护理流程制定，审查检查结果，门诊病人的分流安排，尿流动力学反面的检查及健康教育，尿道扩张术，泌尿外科及妇科的评估。我国泌尿外科专科护士培训规划：1、培养对象，注册护士，具有成为泌尿外科专科护士的愿望；从事泌尿外科临床护理工作5年纪以上；护理本科及以上学历。2、培养机构：卫计委开展专科护士培训；护理学会设立专科护士培训基地培养；泌尿外科学会开展专科护士培训；泌尿外科学会指定定点医院设立专科护士培训基地培养；医院和学校联合，在学校完成理论课程，医院完成临床实践；医院培养；境外培养或联合培养。3、培养专科能力：掌握泌尿外科常见疾病的观察要点护理常规；专科临床实践能力；为患者提供健康教育的能力；与护理同行，医生专业人员及健康领域的其他人士合作的能力；进行专科护理方面的探索与研究的能力。5、课程设置：必修课程—护士条例，医疗纠纷与事故的防范和处理，医院感染及无菌操作知识，课堂教学设计与计算机应用，循证医学与循证护理学。专业课程—泌尿外科疾病概述，泌尿外科解剖、生理、病理生理、护理病例分析与经验分享，国内外泌尿外科专科护理新进展等。3、专业技能—泌尿外科常见疾病的观察要点及护理常规，导尿术，膀胱冲洗术，会阴擦洗术，膀胱穿刺术，膀胱灌注术，尿流改道造口等的护理。三、医护一体化快速康复模式下——疼痛项目的组织与实施。构架：科主任、护士长到医疗组长、护理组长到疼痛、伤口、心理等专科护士到一线医生，责任护士（其中还涉及疼痛科及麻醉科）。1、评估结果及疼痛多模式：心理治疗、物理治疗、手术治疗、药物治疗以、局部麻醉镇痛及其他。研究目标：研究泌尿专科疼痛不同于其他疼痛的特点，从而明确干预时机和重点；建立适合泌尿专科病人围手术期疼痛的多模式镇痛管理规范；为泌尿专科围手术期疼痛的管理规范提供高级别的循证医学证据。2、评估和干预时间节点选择：入院时？术后6-12小时内？各种活动时?病人安置引流管时？出院时？随访。研究内容：解决四大问题—1、泌尿外科各亚专业疼痛的基线调查，华西医院住院患者疼痛现状调查（疼痛发生率81.08%，体温异常发生率35.91%，呼吸异常发生率33.69%，血压异常发生率31.27%，脉搏异常发生率22.14%），不同亚专业的疼痛管理规范—上尿路手术：肾脏手术，肾上腺；下尿路手术：前列腺癌手术，膀胱癌手术，经会阴的尿道手术。3、研究结果，肾脏手术疼痛情况调查基本情况：腹腔镜肾切除术/肾部分切除患者疼痛程度主要集中在中度至重度；开放肾切除/肾部分切除术疼痛程度主要集中在轻度至中度，肾脏手术最疼时间集中在术后4小时左右，疼痛部位以手术部位胀痛为主。前列腺癌最疼时间集中在术后5小时左右，疼痛部位主要以下腹胀，手术切口疼痛为主，疼痛性质为胀痛。膀胱癌手术最疼时间集中在术后4-5小时左右，疼痛部位主要以下腹部胀痛，手术切口疼痛，疼痛性质为胀痛。肾囊肿去顶减压手术最疼时间主要集中在术后2-3小时左右，疼痛部位主要以会阴不及阴茎为主，疼痛性质为胀痛，与留置尿管有关。尿道重建手术最疼时间集中在术后2-4小时左右，疼痛部位主要以手术区域为主，疼痛性质为胀痛。小结：各类手术患者最疼时间均为术后5小时之前，多在麻醉完全复苏后表现出来；各类手术患者疼痛程度随时间推移，逐渐减轻；肾脏开放手术及腹腔镜手术、肾切除手术及肾部分切除手术之间，疼痛程度无明显差异，切疼痛部位以手术区域为主，而非手术切口；开放性膀胱癌根治手术疼痛程度最为严重，多与手术创伤大、切口长有关；尿道重建手术疼痛主要以阴茎胀痛、尿道外口刺痛为主，多与留置尿管相关，但疼痛程度较轻微；肾囊肿去顶减压术术后最疼时间为术后-小时，与手术时间有关，且疼痛程度轻微；各类手术患者术后镇痛药物的需求多在术后小时左右，但镇痛处理明显延后与患者最疼时间。因此，镇痛需在术后患者提出镇痛需求前进行，躲在术后6小时前。四、疼痛的认识及管理。疼痛的伴随症状：生理症状—严重疼痛：心慌、四肢冰冷甚至休克；慢性疼痛：失眠、便秘、食欲不振。心理变化—恶性肿瘤常伴有忧郁、恐惧、焦虑不安、易怒、绝望。行为异常—叙说疼痛的体验、抚摸疼痛部位、暴力捶打、坐卧不安、尖叫呻吟。1、疼痛管理：是指通过疼痛评估，记录，治疗和护理，以控制疼痛的过程，包括缓解疼痛，提高生活质量和保持临终尊严。疼痛的定义—一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有现有的或潜在组织损伤，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。现现代疼痛医学的发展：1995年美国疼痛学会主席提出将疼痛列为第五大生命体征；2000年美国第106次国会把2000-2010年定为“疼痛控制与研究十年“；2001年亚太地区疼痛论坛提出”消除疼痛是患者的基本权利“；2002年第10届国际疼痛学会大会于=与会专家大成共识—慢性疼痛是一种疾病；2004年国际疼痛学会将每年的10月11日定为”全球征服疼痛日“。2、临床疼痛治疗与发展：无痛医院，疼痛门诊，疼痛病房，对癌痛、术后疼痛的关注、疼痛专科护士。3、疼痛评估原则：相信病人主诉是疼痛评估的金标准；常规：疼痛部位，时间性质及影响因素等；量化：疼痛程度评估表；全面：脏器功能，心理，精神，家庭等；动态：疼痛程度，性质变化。疼痛强度的测量及评价方法：评估疼痛的方法包括三种：自诉评估法（金标准）；生理评估法；行为评估法。临床评估和记录疼痛的常规可概括为：定时询问疼痛情况并恰以系统的评估；相信患者及家属报告疼痛和什么方法能缓解疼痛；推荐和选择适合于患者及家属的疼痛处理方案；及时、合理、协作的方式实施疼痛管理方案；教会患者及其家属让他们主动报告疼痛情况，最大限度参与镇痛方法的选择。4、常用的疼痛治疗方法：药物疗法、神经阻滞疗法、物理疗法、按摩疗法、针灸疗法、手术疗法、心理疗法（药物疗法是疼痛治疗最基本、最常用的方法，也是控制疼痛的首选方法）。5、护理人员疼痛认知行为现状：对疼痛评估的标准认识不足；对止痛药成瘾和副作用理解不正确；对疼痛及管理的态度不够积极；疼痛的护理实践欠缺。病人说痛就是痛；病人说有多痛，就有多痛；如果我们不能恰当的评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。五、膀胱根治术肠道功能快速康复的临床经验分享。加速康复外科简称ERAS的概述：采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。具体措施：术前教育，器官功能准备；不需肠道准备；不禁饮食，术前2小时进水及碳水化合物；不放鼻胃管；中胸段持硬膜外止痛/麻醉；常规防止引流管；保持体温及手术室内温度；术监测不良反应及预后；术后早期口服进食；缩短抗生素时间；早起下床活动；口服非阿片类止痛药。核心：改善围手术期处理，减少机体应激反应，预防和减少并发症，加速康复。根治性膀胱切除术—膀胱癌是我国泌尿系统最常见和死亡率最高的恶性肿瘤；根治性膀胱切除术是浸润性膀胱治疗的金标准；根治性膀胱切除术过程复杂，并发症较多，文献报道其肠道并发症高达29%，肠瘘发生率约1%。国内ERAS的发展：2007年，中国工程院黎介寿院士首次将加速康复外科理念引入中国，并向全世界率先展开胃癌手术随机对照临床研究，结果显示加速康复外科理念可使施行胃切除术的胃癌患者在围手术期获益。术前肠道准备：机械性肠道准备，传统观点—减少胃肠道麻痹胀气，预防术中术后肠梗阻，清洁了肠道，减少术后感染，吻合口瘘（最新研究表明—可导致肠道菌群失调，水电解质紊乱，肠壁水肿，加速术后肠麻痹，增加术后感染和吻合口瘘的发生）。EARSI期在肠道准备中的应用：术前3天正常饮食；术前2天半流质饮食；术前1天流质饮食（甲硝唑2片tid链霉素1支bid，口服复方聚乙二醇电解质散2袋，术前晚甘油灌肠1次；手术当天禁食，静脉输注葡萄糖注射液，不安置胃管，术晨碘伏灌肠一次。常规组：术前3天半流质饮食，甲硝唑2片tid，链霉素1支bid；术前2天流质饮食，甲硝唑2片tid，链霉素1支bid；术前1天禁食，静脉输注葡萄糖注射液，甲硝唑2片tid，链霉素1支bid，口服复方聚乙二醇电解质散2袋，术前晚甘油灌肠3次，手术当天禁食，静脉输注葡萄糖注射液，安置胃管，术晨碘伏灌肠1次。II期：术后—嚼口香糖（术后麻醉清醒后即可开始）；早期进食（术后4h试饮水＜10ml，术后第一天流质饮食，少量多次，由少到多，由稀到稠）；早期活动（术后2-4h鼓励患者翻身，床上活动，术后第一天下床活动）；疼痛管理（及时评估，鼓励患者主动报告，预防性镇痛，减少镇痛泵的使用时间）；控制液体（根据患者禁食情况，减少补液量，每日减少补液500-