患者营养评估与支持治疗指南(全文)2009

1成年危重患者营养评估与支持治疗指南-2009GuidelinefortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyIllpatients美国危重病医学会美国肠内肠外营养学会SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)前言指南的局限性实用的指南并非绝对的要求。指南应用的范围不可能涵盖所有的临床情况；也不能确保对所有患者的预后或生存有益。根据患者的个体情况做出专业医疗评价，是采用本指南推荐方案的先决条件。指南提供的基本方案是对最新相关文献的综述和分析、其他国家或国际上的指南、专家观点和临床实践等综合提炼结果。“重症监护单元（ICU）”或“重症”患者并非均质性的患者群体。本指南依据的许多研究受到样本量、患者多样性、对疾病状态和疾病严重程度界定的不确定性的影响，以及缺乏营养状态的基准线及统计学分析缺陷的限制。为此，在制定指南时尽量将以上因素考虑在内，对相关陈述进行分级，以反映资料的说服力，指南中的一个最重要的方法学问题是准确界定所包括的人群。指南的定期回顾和更新本指南将基于最新的重症监护和营养方面文献和临床实践进行定期的回顾和修订。目标人群指南主要针对的人群是成人外/内科的重症患者，预计入住ICU的时间大于2～3天者，并不针对那些入住ICU做短期观察、或仅患有较轻代谢应激或外伤性应激的患者。虽然指南限定的上述人群，但是正如ICU患者的其他诊疗措施一样，营养要求和相关技术仍应因2人而异，适应个体情况。目标读者本指南可供涉及重症疾患营养治疗的所有人员使用，主要包括医生、护士、营养师、药师、呼吸治疗师和物理治疗师等相关的治疗者。方法指南所列的推荐方案，由美国肠外和肠外营养学会（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）和危重症医学会（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）的指南委员会专家合作完成，体现权威的临床实践或具体的措施。制定指南的基础是随机的前瞻性研究，评估上述每项研究的可靠性并给予相应的证据水平评级。指南的推荐方案评级，均基于指南参考的相应研究数量和级别。Ⅰ级证据的大型研究：指大于或等于100例患者的研究或那些通过严密分析按照严格的预定统计学标准满足终点指标的研究。那些无对照组的研究，其证据水平取决于他们是采用同时期的样本对照（Ⅲ级），历史样本对照（Ⅳ级）或没有对照（Ⅴ级，等同于专家意见），见表1。表1指南评级方案推荐级别A至少得到2个Ⅰ级研究结果支持B至少得到1个Ⅰ级研究结果支持C只得到Ⅱ级研究结果支持D至少得到2个Ⅲ级研究结果支持E只得到Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持证据级别Ⅰ级大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性（Alpha）误差或假阴性（Beta）误差显示低风险Ⅱ级小型、随机且包含不确定数据的试验结果；中至高风险的假阳性（Alpha）误差和/或假阴性（Beta）误差Ⅲ级非随机、采用同期样本对照Ⅳ级非随机、采用历史记录样本对照Ⅴ级病例观察、无对照研究或专家观点注：Ⅰ级证据的大型研究定义为≥100例患者或通过严密分析按照严格的预定统计学标准满足终点指标的研究；Meta分析指围绕一个特定的研究主题，收集多个研究的相关信息并评价其治疗效果的研究方法；推荐方案的评级根据相应研究的证据等级确定。综述文章和共识性的陈述，作为专家观点并给予适当的证据评级。Meta分析围绕一个3特定的研究主题，收集多个研究的相关信息并评价其治疗效果的研究方法。根据各研究的证据水平评定推荐级别，A级或B级的推荐要求至少有1或2个大的随机研究的阳性结论支持，而C级推荐则要求有1个小的随机研究结果支持。指南中的每一项建议的“依据”是用以说明从那些研究中引用的某些观点评定不同的意见，并对最终有分歧意见的建议进行说明。文献中存在明显分歧的，采用委员会成员的共识来决定取舍，这在很多时候导致了推荐方案推荐级别的下降。本指南终稿由ASPEN和SCCM编辑委员会审定确认。引言对于住院患者营养的重要性是不容忽视的，尤其是ICU患者更应加重视营养。危重患者时常合并典型的分解代谢应激状态，这种炎症反应与感染并发症、多器官功能障碍发生率增加、住院时间延长和额外的死亡率升高等密切相关。在过去的30年里，关于营养在保持重症患者内环境稳定中的分子生物学的机制研究突飞猛进。传统观念认为危重患者的营养支持．．仅仅是一种辅助的治疗措施，为患者应激反应提供外源性的能量支持。这种支持治疗有3个主要目标：（1）最大程度保存患者的瘦体重；（2）保持免疫功能；（3）防止代谢并发症。危重患者的营养支持观念已经向营养治疗．．转变，尤其是提出要努力减轻机体应激状态下的代谢反应，阻止细胞氧化损伤和调节免疫反应。危重患者应激反应的营养调节措施包括早期肠内营养，提供适当的主要营养素和微量营养素，以及严格地控制血糖。早期的营养支持治疗尤其是肠内营养，被证明是积极的治疗策略，可以降低疾病的严重程度，减少并发症，缩短ICU住院时间，并对患者的预后产生积极的影响。一、实施肠内营养：InitiateEnteralFeeding1、传统营养评估指标（白蛋白、前白蛋白和人体测量）在危重患者中效果不够确切（不适用于危重患者）。在进行肠内营养之前，评估的内容应该包括体质量丢失、入院前营养摄入状况、疾病的严重程度、合并症以及胃肠道的功能。（推荐级别：E级）A1.Traditionalnutritionassessmenttools(albumin,pre-albumin,andanthropometry)arenotvalidatedincriticalcare.Beforeinitiationoffeedings,assessmentshouldincludeevaluationofweightlossandpreviousnutrientintakepriortoadmission,levelofdiseaseseverity,comorbidconditions,andfunctionofthegastrointestinal(GI)tract.(Grade:E)4依据：在重症监护条件下，传统的蛋白标志（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和维A酸结合蛋白）反映了急性期患者的机体反应（血管通透性增加和肝脏蛋白重组优化增加），并不能精确代表患者在ICU内的营养状况。人体测量在评估患者营养状况或营养治疗是否足够时也是不可靠的。2、对于不能主动进食的危重患者，应选择肠内途径开始营养支持治疗。（推荐级别：C级）A2.Nutritionsupporttherapyintheformofenteralnutrition(EN)shouldbeinitiatedinthecriticallyillpatientwhoisunabletomaintainvolitionalintake.(Grade:C)依据：肠内营养通过保持肠道内皮细胞的紧密连接，刺激肠道血流和诱导内源性物质释放（如胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素和胆盐），来保持肠道功能的完整性。肠内营养通过保持肠道的绒毛长度，从而保证产生分泌型IgA的免疫细胞数量来维持肠道结构的完整性，而上述免疫细胞由消化道相关的淋巴组织（GALT）和依次位于远处器官如肺、肝和肾的粘膜相关淋巴组织（MALT）组成。消化道通透性增加源于其功能完整性的丧失，而这一改变是时间依赖性的动态过程（离子通道在严重创伤或受损后的几小时内开放）。通透性增加的结果包括：增加细菌通过肠壁的机会，全身性感染风险增大，甚至发展为多器官功能障碍综合征（MODS）。当疾病恶化时，上述消化道通透性会相应加重，而此时经肠道途径的营养，比较肠外途径而言，对感染、器官功能衰竭和住院时间会产生有益的影响。总之，早期给予肠内营养的原因包括维持消化道完整性，调节应激反应和全身免疫反应，以及减轻疾病严重程度。关于肠内营养治疗研究还包括：将消化道作为传递免疫调节物质的输送管道，以及将肠内营养配方作为预防严重溃疡的有效手段。营养支持治疗，亦被称为“专门”或是“人工”营养治疗，指通过肠内或肠外途径提供营养（Nutritionsupporttherapy(alsocalled“specialized”or“artificial”nutritiontherapy)referstotheprovisionofenteraltubefeedingorparenteralnutrition.）。“标准治疗”指患者能够进食，且未采用上述专门营养支持治疗（“Standardtherapy”referstoapatient’sownvolitionalintakewithoutprovisionofspecializednutritionsupporttherapy.）。通过比较重症患者标准治疗和接受肠内营养支持治疗的临床试验结果发现，改善患者消化道完整性能够改善患者的预后。最近的Meta分析研究（选择胃肠外科和外科重症监护患者作为研究对象）5结果表明，大手术后早期给予肠内营养的患者与同期未给予营养支持治疗的患者比较，其感染发生率、住院时间和手术伤口裂开的趋势明显降低。在另一项采用Meta分析的研究中，对于急性重症胰腺炎并发症进行外科手术治疗的患者，术后第1天即进行肠内营养，随机与标准治疗患者对照比较，其死亡率有下降的趋势。（原文表2：1979～2001年7项外科危重患者用和不用肠内营养的随机对照研究的结果。）3、对于需要营养支持治疗的危重患者，肠内营养优于肠外营养。（推荐级别：B级）A3.ENisthepreferredrouteoffeedingoverparenteralnutrition(PN)forthecriticallyillpatientwhorequiresnutritionsupporttherapy.(Grade:B)依据：对于大多数重症患者，以肠内营养取代肠外营养更实用、更安全。大量前瞻性的随机对照研究证实肠内营养较肠外营养好，这些研究包括了各种不同的重症患者人群（如创伤、烧伤、头部损伤、大手术和急性胰腺炎等）。虽然研究结果表明肠内营养和肠外营养在影响患者死亡率方面无明显差异，但是关于肠内营养，最为一致的研究结果是减少了感染发生率（大多数是肺炎和中央静脉置管感染，还有创伤患者腹腔脓肿）。很多研究结果表明肠内营养明显缩短了患者住院时间，减少了营养治疗方面的费用，甚至可促进头部外伤患者认知能力的恢复。所有比较肠内/肠外营养的6个Meta分析均显示，采用肠内营养明显降低了感染发生率。其中，Peter等的一项研究进一步表明，肠内营养与肠外营养比较，肠内营养可以降低非感染并发症和缩短住院时间；1项由Simpson和Doig完成的Meta分析显示，尽管使用肠外营养患者感染并发症的发生率明显高于使用肠内营养，但前者的死亡率却低于后者。（原文表3：列举了1983～2007年35项关于外科、创伤、胰腺炎和危重患者采用肠内营养和肠外营养的随机对照研究结果。）4、肠内营养应在患者入院的第一个24～48小时内开始。（推荐级别：C级）营养治疗在随后的48～72小时内到目标水平。A4.Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.(Grade:C)Thefeedingsshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.(Grade:E)依据：当患者完成液体复苏达到血流动力学稳定时，就应计划和开始实施肠内营养。肠内营养的“机会窗”存在于患者入院第一个24～72小时或高代谢损伤的初期。在“机会窗”内即开始肠内营养与72小时后才开始肠内营养相比较，可以降低肠道通透性、减少炎6症因子（如肿瘤坏死因子，TNF）