惠州市第三人民医院应知应会手册

1编写说明1、如无特别标注“适用范围”的资料，属共性知识，需全院员工知晓。2、涉及多个职能部门监管的制度，仅选择在一个章节中体现。3、本手册可供全员学习，重点是医师、护士与医技等人员，其中护理系列内容另行单列，个别特殊科室的个性要求不在此体现。4、所编写的内容为相关的制度、流程、预案要点，与原标准的标识序号不一致，如需对该制度有更深入的理解，务必参考《医院制度汇编》或其他参考资料中详细章节或相应的原文。5、本手册由各职能部门结合评审相关要求制定，因版面有限，对少部分的内容或表达方式进行相应的删减或合并，但无实质修改。6、因时间仓促，在汇编过程中难免仍有错漏或校对不全之处，恳请给予理解和谅解。各科室在学习过程中，如有疑问可随时与相应职能部门或评审办联系。2第一章行政管理常识篇（全院员工）一、医院简介院址：惠州市桥东学背街1号，前身是1927年美国基督教会创建的“惠安医院”，是一所集医疗、教学、科研、预防康复、社区服务为一体的大型综合性医院，是广州医科大学非直属附属医院，是广州中医药大学、广东医学院、广东药学院、南方医科大学、惠州卫生职业技术学院教学医院，惠州市首批爱婴医院、医保定点医院、餐饮从业人员健康证申办定点医院、工伤康复定点医院、历届文明医院。2011年市政府将我院规划设置为三级综合医院。到2012年底，医院总建筑面积达64089㎡，业务用房面积达57677㎡（分为2、3、4、5、6号楼），办公用房面积达1020㎡（一栋8层楼的行政楼）。职能科室21个，临床科室（组）37个，医技辅助科室（组）14个。省级临床重点专科一个（康复医学科），市级临床重点专科6个（心血管内科、神经内科、泌尿外科、康复医学科、针推科、临床护理）。在职员工1312人，专业技术人员1038人，高级职称136人，中级职称288人，博士研究生4人，硕士研究生90人。实际开放床位张。二、医院宗旨“明德至善，医道至诚”。追求积极向上，至善至美的境界；秉承至诚之心，遵循医道本源，恒久不息，弘扬大医精诚之精神。三、医院院训“惠心仁术，济民安康”。意为我院所有员工心怀感恩之心，以高明精湛技术去帮助民众解除病痛，以达到永守安康的目的。3四、医院愿景“敦厚崇礼，医患同心”。人人忠厚真诚而崇尚礼仪，医患有着共同的意愿和目标，同心同德达到和谐共赢的良好局面。五、医院院徽院徽由中间的“人形红十字”与外周环形图案组成，象征惠心仁术和医患同心的医院文化核心及不断持续改进的管理理念。六、医院的中长期规划《2010年-2015年发展规划》医院建设发展大体可分三步：第一步，2010年是医院规范发展年；第二步，2011至2012年是医院跳跃发展年；第三步，2013至2015年是医院提高巩固年。七、院务公开途径医院网站、公开栏、院报、院刊、电子屏幕、OA办公系统、各种会议等。八、“三重一大”（一）重大事项决策；（二）重要干部任免；（三）重大项目投资；（四）大额度资金使用。九、“平安医院”九点要求1.加强医德医风建设；2.强化医务人员的执业管理；3.严格执行医疗安全规章制度；4.增进医患沟通；5.规范投诉管理；6.做好预约诊疗服务；7.建立医疗纠纷应急处理机制预案；48.建立医疗安全责任追究制度；9.做好宣传工作。十、应急建设医院有总的应急预案汇编。医院突发事件处理指挥小组：组长是院长，副组长是主管院务部副院长，组员是其他班子成员，指挥小组下设办公室在院务部。突发事件报告电话（正常上班时间：0752-2359888；非正常上班时间：18003008998）。十一、医院会议主要有职工代表大会、党委会、党政联席会、行政办公会、行政早会、中层干部会、专家组会、科主任例会、各类管理委员会（医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、伦理委员会、消防安全委员会、设备管理委员会）及各专业学术委员会等会议形式。重要工作、重大事项必须经会议讨论决定方可施行。十二、使用行政公章规定院务部为医院行政公章的管理部门。使用公章由科室申请、科主任签名，下行公文和一般事项由分管领导签字后到院务部盖章，上行公文和重要事项须院长签字后方可盖章。十三、医院对口支援医院：根据惠州市卫生局要求，我院目前对口支援医院有：龙门县人民医院、水口人民医院、第四人民医院。惠城区卫生局要求，我院目前对口支援医院为横沥中心卫生院、芦洲卫生院十四、医院对口支援工作内容1.多种形式指导受援医院提高常见病、多发病和疑难重症的诊5治水平；2.参加巡回医疗、健康教育和公共卫生服务；3.帮助受援医院完善工作制度和技术操作规程，规范和改进管理。十五、医院要承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的规定医师晋升主治或副主任医师职称前必须到农村累计服务一年，到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。十六、创建无烟医院简历医院是“无烟医院”，规定在医院内不能吸烟（吸烟区除外），医务人员要劝阻病患及家属吸烟，并在呼吸内科诊室设立戒烟门诊。十七、医院网站：十八、职业安全防护医务部防保组（2359803）；职责：完善职业安全防护制度，保障职业安全。十九、管理人员培训定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识与技能培训，培训时数每人每年≥12个学时。二十、岗位职责知晓根据《岗位职责》，要求全员熟练掌握本人岗位职责及任职要求，知晓率达100%。6二十一、医院组织架构图护理部产科心胸外科内分泌科心内科骨科二科综合病区普通外科肿瘤科工会主席宣传策划部行风部神经内科消化内科骨科一区医保部医务部人力资源部儿科一区泌尿外科神经外科乳腺科妇科新生儿科儿科二区退管、计生感染科眼科耳鼻喉头颈外科ICU皮肤专业组口腔专业组院长呼吸内科惠州市第三人民医院组织架构图（2013年11月）肾内科副院长副院长副院长副院长财务部科教部社会医疗服务防保保卫、食堂宣传、健教投诉、回访体检科检验科输血科急诊科影像科超声科营养科核医学科内镜室麻醉科、手术室门诊中医组医技科室临床内科系统护理单元供应室门诊部药学部中心药房、门诊药房后勤保障部院务部120、客户、项目医疗质控部病理科临床药学外周介入组物价、核算、收费处、出入院办心脏检测科导管室医患关系办学科发展办质量管理部采购办院感部经管办工会审计部副院长基建办党办信访、共青团信息部病案、统计、图书馆网络、计算机医学工程部评审办设备维修康复科中医科临床外科系统珠江物业公司特优门诊7第二章医德医风与服务管理篇一、医务人员“十不准”（适用范围：全体医务人员）1.不准索要或收受病人及其亲友的“红包”；2.不准接收药品和器械生产、销售企业或者代理、推销人员以各种名义、形式给予的回扣或收取开单提成；3.不准私自向病人及其亲友推销药品、医疗器械、保健用品以及其它商品，不准私自向病人收取任何费用；4.不准为药品、器械、试剂营销人员提供有关处方、统方、医疗用品数量等信息，并获取钱物;5.不准违反首诊负责制度，不准以任何借口推委或拒绝抢救濒临生命危险的病人；6.不准出具各类虚假的医学证明文件；不准对法定传染病疫情及突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报；7.不准对病人生、冷、硬、顶、拖或与病人争吵；8.不准给病人做不必要的检查和开大处方；9.不准搭车检查、开药和治疗；10.不准接受病人及其亲友的礼品、宴请。二、随访管理：（适用范围：全体医师）经治医生在患者（死亡、医疗纠纷患者除外）出院后7个工作日内完成首次随访，而后根据临床需要决定是否定期随访，采用电话、门诊复诊形式进行随访，随访登记率达100%。三、投诉管理：（适用范围：全院员工）由行风部统一受理所有投诉，投诉渠道：电话、现场、书面、意见箱、随访及满意度调查、服务热线、工休座谈会。实行“首诉8负责制”，一般投诉3个工作日回复，涉及多部门的10个工作日内必须回复。将投诉与绩效、医师考核和职能部门工作评价挂钩。涉及争议、纠纷→医患关系办统一处理↑投诉处理流程：行风部受理所有投诉→四大监督部门（质量管理部、院务部、行风部、经营管理委员会）→主管职能部门→被投诉科室2个工作日将处理意见反馈→主管职能部门3个工作日内回复投诉人→监管部门审核→行风部收集、整理资料归档，回访投诉人，督查改进效果。四、满意度测评管理：（适用范围：全院员工）行风部负责开展患者、员工满意度调查，聘请社会监督员采取现场、OA网上问卷调查。对满意度结果进行分析和反馈，有改进措施并得到落实，最终实现患者、员工两个满意。五、医疗争议处理流程（适用范围：全院员工）行风部受理的因医疗行为引起的医疗争议→质量管理部→医患关系办→临床科室于2个工作日反馈调查意见→在规定时间内将意见回复患者。若患者表示满意，则定义为投诉并处理终结；若患者不满意，则继续跟踪处理。上升为纠纷的，依照医疗纠纷处理程序处理。六、惠州市第三人民医院医疗纠纷（事故）处理程序患方投诉→医患关系办受理→调查取证（临床科室在2个工作日内反馈自查情况）→在规定时间内回复患者→若患者表示满意：定义为投诉并处理终结；若患者不满意：①协商，②医调委调解，③医学鉴定，④司法途径。→结案后总结。9七、医疗纠纷实行三级风险预警机制（适用范围：全院员工）医疗纠纷，是指医患双方当事人之间因医疗机构及其医务人员在医疗过程中实施的医疗、预防、保健等执业行为而引发的争议。1、一级风险指纠纷隐患程度较轻，预计经科室内解释协调问题可以解决。处理终结后应将处理情况报医患关系办公室备案。2、二、三级风险指纠纷隐患程度较重，经科室沟通解释不能得到解决，科室负责人应立即报告医患关系办公室（非办公时间和节假日应立即报告总值班人员），并同时汇报分管院领导（值班院领导），必要时通知后勤保障部报警。八、新闻危机处理（适用范围：全院员工）突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室不能自行接待，必须上报科室领导，按照我院《新闻危机应急预案》执行，由新闻危机处理工作领导小组统一协调，由新闻发言人具体发布相关信息。10第三章医务管理篇一、首诊负责制（适用范围：全体医务人员）1.首诊负责制度指首诊医师和首诊科室对所接诊患者检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。2.不属于首诊医师所在科室疾病范畴患者诊治流程：首诊医师报告上级医师→上级医师同意会诊→首诊医师请会诊。3.涉及多科相关疾病，未明确其主要疾病的患者诊治，应先由首诊医师和首诊科室负责，相关科室协同诊治，不得推诿。二、三级医师查房制度（适用范围：全体医师、护士）1.科主任、主任（副主任）医师每周查房1-2次；主治医师每日查房1次；住院医师每日至少查房两次。2.上级医师查房时下级医师要简要报告病历，提出需要解决的问题，上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出相应的指示。3.科主任、副主任以上医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗、检查医嘱、病历、护理质量，听取各级医务人员对诊疗和护理的意见。三、医师值班、交接班制度（适用范围：全体医师）1.值班医师必须在交接班前后查房。2.医师必须取得处方权方可独立值班。在职轮转医师值班，需经科主任同意。3.临床值班医师负责非办公时间全科临时性医疗处置。4.一线医师值班必须病区留宿；二线医师值班接通知后必须10分钟内到岗；三线医师值班可院外听班。115.危重病人必须床前交接班。四、会诊制度（适用范围：全体医师）1.会诊医师的资质：①院内常规会诊由专科主治以上医师担任；②院外常规会诊原则上由专科副高以上医师担任；③院内急会诊由住院总医师以上职称人员担任。2.会诊时限：①常规会诊必须在申请发出后48小时内完成；②急会诊必须在申请发出10分钟内到场；3.院内会诊的程序与要求①科间常规会诊必须由主管医师申请填单，并经副高以上医师审核签名。②科间急会诊必须由主管或值班医师申请填单，注明“急”字，经主治或二值以上医师审核签名。③多科会诊（院内大会诊）必须由主管医师申请，科主任审核同意、主持。3个专科以上需医务科协调安排。五、查对制度（适用范围：全体医师