心血管常用介入诊疗

心血管常用介入诊疗技术及护理南京医科大学附属南京第一医院南京市心血管病医院常芸心血管介入诊疗技术interventionaltherapyforcardiovasculardiseases是指通过导管术，将诊断或治疗用的各种器材送入心脏或血管内进行疾病诊断及治疗的方法。心血管常用介入诊疗技术•冠状动脉造影•PCI(经皮冠状动脉介入治疗)•腔内电生理检查•射频消融(主要治疗快速心律失常)•人工起搏器安装(治疗缓慢心律失常)•先天性心脏病介入诊疗•经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术•主动脉夹层腔内隔绝术•肥厚性梗阻型心肌病化学消蚀术一、冠状动脉造影术coronaryarterialangiography是指经皮穿刺外周动脉将冠状动脉造影导管送至主动脉根部或左、右冠状动脉开口，推注造影剂，使冠状动脉显影，从而明确冠状动脉是否有病变，病变的部位、程度等。冠状动脉解剖评定冠状动脉血流和狭窄程度TIMI血流•0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流•I级：造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能充分显影•II级：冠状动脉远端可完全充盈，但显影慢•III级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈或消除，为正常冠状动脉血流局限性1、CAG仅能显示被造影剂充填的管腔，而不能显示管壁的病变；对冠状动脉粥样硬化的检出率不高，CAG正常的冠状动脉，尸检经常发现广泛的动脉粥样硬化；2、CAG对管壁斑块的形态与性质诊断存在一定局限，IVUS在此方面明显优于CAG；3、对小血管病变不能提供诊断依据：X综合征、高血压和糖尿病的微血管病变；4、多种因素影响冠脉造影结果分析的精确性，往往是对严重的冠状动脉病变低估其狭窄程度。冠脉造影适应症无症状的患者–非侵入性检查发现高危冠心病的依据；–患者的职业对其他人安全构成影响；–可疑冠心病患者复苏成功后；有症状的患者–药物、PTCA、溶栓或者搭桥手术效果不好的患者；–不稳定型心绞痛；–变异型心绞痛；–心绞痛合并：非侵入性检查发现高危冠心病的依据,同时有心肌梗死、高血压病历史和心电图改变，不能耐受药物治疗，反复原因不明的肺水肿；–实施血管手术前有心绞痛的患者；–复苏成功但是没有急性心肌梗塞的患者；冠脉造影适应症•不典型胸痛–心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变–怀疑冠脉痉挛–伴有左心功能不全•急性心肌梗死恢复期–休息或活动后心绞痛–左心功能不全–非侵入性检查发现心肌缺血的依据–非Q波心肌梗死冠脉造影适应症•瓣膜疾病–实行瓣膜手术，胸部不适–35岁的男性患者，绝经后的女性实行瓣膜手术•先天性心脏病–有冠心病症状或迹象的患者–怀疑冠脉畸形–40岁男性，，绝经后的女性实行根治手术•其他情况–主动脉疾病–无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭–35岁的男性，绝经后的女性肥厚型心肌病伴心绞痛，实行瓣膜手术冠脉造影正常的心绞痛•X综合征：严格的X综合征的诊断必须（1）临床上有典型的劳力性心绞痛；（2）心电图运动试验阳性；（3）CAG正常；（4）麦角胺诱发试验阴性。机理未完全明确，可能与冠状动脉微血管病变，导致冠状动脉储备功能下降有关•变异型心绞痛：发作时心电图有关导联ST段抬高，与之相对应的导联ST段压低。为冠状动脉突然痉挛所致。•冠状动脉血流缓慢综合征：造影正常的冠状动脉在2个心动周期内造影剂不能完全充盈整个冠脉系统的现象。机理不明，有人认为系冠状动脉微循环灌注障碍所致。术前访视•询问既往介入诊疗病史和药物过敏史；•检查双侧桡动脉、足背动脉的搏动情况；•向病人介绍医院资质和手术医师，讲解造影过程及注意事项，消除顾虑和恐惧心理；•详细了解病情、危险因素和辅助检查结果如心电图、Holter、超声心动图、运动试验等；•解答病人和家属疑问，交代注意事项，如有特殊要求予以转达或尽量满足；Allen试验术中护理•迎接病人，核对信息。•请病人取仰卧位，注意保暖，连接心电监护，末梢血氧饱和度，告知病人仪器会自动测血压；•消毒皮肤时不要拖拉，避免病人受凉，注意保护隐私，铺好无菌单后交代病人不要乱动；•局部麻醉，穿刺动脉血管，监测有创压力和心电波形；（术中病人清醒，能感觉到造影导管在血管内移行，如有不舒服请告诉医生）•准备就绪后插入造影导管，注入造影剂，造影；（指导病人咳嗽，以利造影剂迅速排空）•撤出导管。（如医生需讨论治疗意见或正在和家属沟通谈话，告知病人请耐心等待）术后护理•了解穿刺部位情况。桡动脉可使用弹力带和气囊压迫器，一般4~6小时撤除。•鼓励病人多饮水，促进造影剂排泄;•询问术后的感受，有无不适；•病情观察：心电图、心肌酶变化•心理护理；•健康教育;并发症局部并发症动脉闭塞血肿腹膜后血肿假性动脉瘤高龄多次穿刺压迫不到位血管畸形肝素动脉夹层血管迷走反应二、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、经皮冠状动脉内支架置入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术，统称为冠状动脉介入治疗。其中，PTCA和支架置入术是冠心病的重要治疗手段。经皮冠状动脉腔内成形术+支架术术前准备•物品准备：导管室准备手术器械、敷料、抢救设备等。•药物准备：造影剂、肝素盐水、硝酸甘油、利多卡因、多巴胺等。•病人准备•知识宣教：介绍术中可能出现的感觉和注意事项，使病人心中有数。必要时术前晚适当应用镇静剂；•药物：术前晚口服负荷剂量抗血小板药物，波立维和阿司匹林各0.3。肾功能不全患者予水化；•通知进食情况；•保证快速输液通路，三通口1-2个开放，尽量不用硝酸甘油；•余同CAG；操作步骤•消毒铺巾；•穿刺动脉置入鞘管；•造影导丝(0.035)引导下插入指引导管到目标血管；•送入导引导丝(0.014)，增加支撑，注意分支保护；•插入球囊导管预扩张，直径从小到大；•球囊撤出后插入支架球囊；•扩张后支架释放植入，球囊退出；•需要时高压球囊后扩张，分叉病变对吻扩张；•再次造影，必要时血管内超声检查，效果满意手术结束。术后护理局部并发症观察动脉闭塞血肿腹膜后血肿假性动脉瘤高龄多次穿刺压迫不到位血管畸形肝素动脉夹层血管迷走反应术后护理全身并发症观察•心肌梗死：心电图、心肌酶•冠状动脉痉挛•严重心律失常•造影剂严重过敏反应•周围血管并发症•心力衰竭三、心腔内电生理检查和射频消融术（RFCA）•心腔内电生理检查是利用心脏电刺激技术和记录心腔内心电图明确心律失常的发病机制及其严重程度，是实施射频消融手术前应进行的详细检查。•射频消融是指通过静脉或动脉血管进入心脏的电极导管头端释放射频电能，在导管头端与局部的心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度后，使特定的局部心肌细胞脱水、变形、坏死，自律性和传导性都发生改变，从而使心律失常得以根治。适应症•伴有房颤且心室率快速的预激综合症•发作频繁和药物治疗无效的室上性心动过速•发作频繁或症状重、药物治疗不满意的心肌梗死后室速•不适当室速合并心动过速心肌病•顽固性房扑，特发性房颤•药物治疗不满意的流出道室性早搏术前护理病人准备•向病人解释检查和治疗的目的、方法、注意事项，消除顾虑；•手术部位备皮；•术前3天停用各种抗心律失常药物，消除药物对心肌细胞电生理特性的影响。口服胺碘酮的病人，需要停药1个月药物才能排出体外；•协助病人练习床上排尿；•术前一晚可应用镇静剂，保证睡眠；•术前2小时禁食；物品准备：射频消融仪、多导生理记录仪、冠状窦电极导管、射频电极导管、连接线等。药物准备：肝素盐水、异丙肾上腺素、ATP、利多卡因等。操作过程•局麻下穿刺锁骨下静脉（取下颈部饰物，去枕，长发女病人需戴手术帽），插入冠状窦电极导管；•穿刺股静脉，分别置电生理电极导管于高右房、希氏束、右心室；•分别进行心房、心室等部位刺激，检查窦房结功能、房室传导功能，判断心动过速的发生机制；（病人会自觉阵发性心慌，为正常）•据发生机制穿刺股动脉或股静脉或行房间隔穿刺，插入射频消融电极导管，以合适的能量进行消融。（放电消融时病人会自觉胸痛不适，应鼓励坚持配合治疗）•护士在操作射频消融仪中要集中思想，随叫随停，以免损伤正常传导系统。•消融成功后需电生理和药物验证，避免复发。（告知病人反复诱发的意义）四、人工心脏起搏器安装术人工心脏起搏器是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心肌，使之兴奋和收缩，从而模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗某些心律失常所致的心脏功能障碍。人工心脏起搏器安装术适应症–伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞–伴有症状的束支-分支水平阻滞,间歇性II度房室传导阻滞–病态窦房结综合症或房室传导阻滞,逸搏心率40次/分或心脏停搏时间3s–有窦房结功能障碍或房室传导阻滞,必须采用具减慢心率作用的药物治疗时–神经介导性晕厥–药物治疗效果不满意的顽固性心衰–肥厚型梗阻性心肌病；人工心脏起搏器安装术永久起搏•组成：（1）脉冲发生系统（起搏器）。包括能源、集成电路、附件。（2）能量传输系统（电极）。包括电极头、螺旋导线和电插头。•起搏器的编码和常见起搏器单腔起搏：AAI/VVI双腔起搏：DDDNBG编码NASPE（北美心脏起搏和电生理学会）/BPEG（英国心脏起搏和电生理学会）GenericPacemakerCode频率适应性R＝有频率适应性感知后的反应方式I＝抑制T＝触发D＝抑制和触发O＝无感知的心腔A＝心房V＝心室D＝心房和心室O＝无起搏的心腔A＝心房V＝心室D＝心房和心室O＝无试图理解：DDDR,DDD,VVIR,VVI,AAIR,AAI,VDDR,VDD…销售编码：SSI(R)NBG编码：通常用3-5位英文字母表述一个起搏器的类型和起搏模式脉冲发生器的分类电极导线心房电极导线心室电极导线心房电极导线主动与被动固定被动固定电极导线主动固定电极导线－螺旋电极螺旋电极翼状电极单腔起搏系统－心室双腔起搏系统三腔起搏系统术前准备–物品准备：起搏器、电极、静脉撕开鞘、穿刺针、手术包等。–药物准备：利多卡因、异丙肾–病人准备：①知识宣教；②备皮：上起颌下，下至剑突，左右至腋后线，包括双侧上臂；③练习床上排尿；④必要时停用抗血小板凝聚药物；⑤更换病员服（纽扣在背后），更换床单元；操作方法–消毒铺巾；–分离切开头静脉或穿刺锁骨下静脉；–插入起搏电极；–电极到位后的测试；–血管切开处固定；–起搏器囊袋的制作；–起搏器安置与囊袋缝合。术后护理–术毕查心电图一次，起搏器切口沙袋（0.5-1kg）压迫6小时，观察局部出血、渗血情况；–绝对卧床24小时，第2~3天可取平卧位、半卧位、左侧卧位。一般72小时后可下床活动，如使用螺旋电极24小时后可下床；–心电监护24小时，利多卡因静脉维持24小时；–病房每日紫外线空气消毒一次，静脉应用抗生素预防感染VVI起搏器VVI，60ppm60ppmDDD起搏器DDD,60ppm出院指导•其他疾病治疗•起搏卡：机场安检•自我监测脉搏•对日常生活的影响：不能接触强电场、磁场，手机在起搏器对侧接听；•特殊检查：禁做MRI•随访与就诊：术后1月、3月、6月、12个月，每年一次，接近使用限期（7~10年）应缩短随访时间，电池耗尽之前及时更换起搏器。临时起搏•适应症–急需起搏、房室传导阻滞有可能恢复–超速抑制治疗异位快速心律失常–需“保护性”应用的病人•操作方法静脉穿刺置入电极；到位后设置起搏阈值、感知电压，摄片定位；固定起搏电极；术后护理•持续心电监护，及时发现并处理与起搏相关的心律失常。•注意脉冲发生器与电极导线的连接是否紧密，脉冲发生器的电池及时更换。•定期测定起搏参数，以免发生起搏及感知障碍。