食管静脉曲张套扎围手术期护理

欢迎各位领导及护理专家莅临消化内科指导内镜下食管静脉曲张套把术围手术期护理消化内科目的1、复习食管静脉曲张的发病机制jkj2、了解内镜下食管静脉曲张套扎术的方法3、掌握套扎术的适应症与禁忌症4、重点掌握套扎术的术前、术后护理5、掌握患者的出院指导食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一。首次出血死亡率达50%～70%，反复出血发生率为80%。食管静脉曲张发病机制肝硬化病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。门静脉高压导致门-体侧循环建立开放，即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的胃底和食管粘膜下静脉开放。甚至静脉曲张，食管静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症，是导致肝硬化死亡的主要原因之一。因此，有效的控制急性出血，是降低死亡率、延长生存期的关键。食管静脉曲张发病机制门静脉与其属支内镜下食管静脉曲张套扎术方法•内镜下食道静脉套扎术(EVL)是目前治疗食管静脉曲张破裂出血方法。•EVL是使用小的弹性橡皮圈结扎食管静脉曲张，使曲张静脉血管内血流闭塞，从而达到止血和减少再出血的目的。内镜下食管静脉曲张套扎术方法•该法能有效地治疗活动性出血和消除曲张静脉,并发症较少。•内镜下套扎止血较以往三腔二囊管压迫止血更安全、简单、止血效率高、费用低廉，且患者痛苦少，逐渐被广范接受。适应症肝硬化门静脉高压症引起的食管静脉曲张出血和可能发生出血的病例均为内镜结扎的对象。•急性食管静脉曲张出血。•外科手术后食管静脉曲张再发。•中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向。•既往有食管静脉曲张出血破裂史。禁忌症•心、肺、脑、肾功能严重不全。•严重出血，出血性休克未纠正，或全身情况极差。•食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者。•胃底静脉曲张出血患者或门静脉高压胃病出血患者。•凝血功能障碍性疾病。•已知或可疑食管穿孔的病人。•循环不稳定的病人。•不能配合和不能耐受者。病例简介•病史、体征及检查•患者程冬平，男，39岁，因解黑便1天，呕血3小时于2013-01-13急诊入科。1月13日解不成形黑便2次，总量约250g，呕吐2次，呕吐暗红色血块伴食物残渣，总量约800ml，感头昏、乏力，稍有胸闷，查体患者神志清楚，中度贫血面容，脉搏105次/分，血压126/78mmHg。急查血常规：血红蛋白94.0g/L。腹部B超示符合早期肝硬化声像图改变；脾大。病例简介•既往史及治疗过程：•患者既往有乙肝病史4年未予治疗。入科后监测生命体征、禁食、给予制酸、奥曲肽降低门脉压力、止血剂等到治疗。入科后未见继续出血现象，1月19日胃镜检查示食管静脉重度曲张。在患者及家属签定知情同意书后于当日上午10左右内镜下行食管静脉曲张套扎术，过程顺利，术后患者无出血现象，于2月5日出院。Child-Pugh分级标准临床生化指标1分2分3分肝性脑病（级）无1－23－4腹水无轻度中、重度总胆红素（umol/L）3434－5151白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间延长（秒）44-66分级：A级：5－6分B级：7－9分C级：10分(包括10分）食管胃静脉曲张与肝病严重程度密切相关，约40％的Child-PughA级患者和85％的C级患者发生静脉曲张。内镜下食道静脉套扎示意图食管静脉曲张镜下静脉套扎过程圈套器成功套扎曲张的食管静脉术前护理术中护理术后护理出院指导心理护理基础护理用物准备术中观察常规护理术后治疗饮食护理并发症护理术中观察各阶段护理1、了解和评估患者的心理状态、社会关系、性格特点等，采取相适应的护理措施；2、向患者耐心讲解有关套扎治疗的过程和可能有的感觉，告诉患者如何有效配合才能减轻不适；３、耐心说明套扎治疗的优越性、安全性和疗效，并介绍过去治疗成功的病例，增强患者的勇气，树立战胜疾病的信心；4、取得患者及家属同意后签定相关告知书。心理护理•禁食８～１２ｈ；•对于急性食管静脉曲张破裂出血的患者要在术前积极进行抗休克治疗，待血液动力学稳定后尽早实施内镜止血治疗；•术前抽血检查血常规、血型、出凝血时间、肝。肾功能、心电图等，交叉配血并备血１～２单位；•在患者右上肢用留置针建立静脉通路１～２条，固定牢固，保持输液通畅，以备术中大量输液、输血用，对外周血管不理想的病人采用颈静脉插管；基础护理•术前用微量注射泵泵入醋酸奥曲肽等降低门静脉压力的药物，减少术中出血。药物要准备充足，微量泵性能良好，保证整个套扎过程顺利进行；•必要时术前２０～３０ｍｉｎ肌注山莨菪碱１０ｍｇ或阿托品０.5～１ｍｇ，并肌注或静脉注射地西泮１０ｍｇ；•患者咽部做黏膜局部麻醉，取左侧卧位，头轻度前屈，下颌放置弯盘一个，盛放操作过程中的血性及口咽部分泌物基础护理•胃镜、负压吸引器的选择与准备•三腔二囊管•套扎器•套扎环主要物品准备病情观察术中密切观察患者反应，并注意血压、脉搏、心电及血氧饱和度等的监测。保持呼吸到通畅，吸引器处于功能状以备用。•患者取左侧卧位,下颌垫治疗巾,置入牙垫,应在装有套扎器的内镜弯曲部擦拭润滑剂,嘱患者咽部放松，从食管入口侧部插入胃镜。嘱患者调整好呼吸,尽可能的减少恶心动作。嘱患者深呼吸,尽可能让口腔分泌物自行流出。在套扎术中医护人员相互协作,熟悉操作程序,从贲门齿状线开始套扎治疗，吸引适度、套扎，过早静脉球太小，橡皮圈易滑脱，过晚静脉球过大可能使静脉破裂引起大出血。各套扎点应斜行交叉,不在同一水平位置,以免静脉球阻塞食管腔,互相摩擦出血。•术中如有曲张静脉破裂出血，可试套扎止血。嘱患者不要紧张避免大出血误吸导致窒息。若出血量较大，随时准备输血。若出血无法控制，可下三腔二囊管压迫止血或急诊转外科行手术治疗。术中操作常规护理•严密观察患者生命体征的变化,监测血压、呼吸、脉搏每小时1次,待病情平稳可改为2～4h/次；•术后24h指导患者绝对卧床休息,将床头抬高15°～30°,以减轻胃酸反流对食管的侵蚀。2周内避免剧烈运动。指导患者床边备便器，床上大小便，严密观察患者大便颜色、量、性状；•保持大小便通畅,避免腹压增高。术后治疗•准确执行医嘱,保持两条静脉通路通畅,术后24～48h持续使用输液泵入奥曲肽降降门脉压力,补充血浆、白蛋白以利套扎形成的静脉球脱落愈合。输液速度不能过快,量不宜过多。术后饮食护理术后护理EVL术后7-10天是复发出血的高危期，在绝大多数复发出血患者中，80%以上是由饮食不当而引起。所以饮食护理至关重要。•术后应禁食2４-48ｈ，2４-48ｈ后可进流食，观察患者病情稳定无出血,可指导进食。开始进食主要以温凉的流质饮食为主。3天后改为无渣半流质饮食,2周后再逐渐过渡到少渣半流质饮食。等病情完全稳定可进食质软、易消化、无刺激的高营养、高维生素、高碳水化合物食物,嘱患者应细嚼慢咽,少食多餐,营养均衡,保持水、电解质的平衡。但勿食过热、过硬、粗糙及刺激性食物。药物磨成粉状后服用。饮食指导并发症护理•感染•出血•疼痛•吞咽困难•肝硬化患者通常免疫力降低,易发生各种感染。应保持病室内空气新鲜,温度适宜,减少陪员及探访,防止交叉感染。做好口腔护理,防止口腔溃疡或真菌感染;做好皮肤护理,保持床铺清洁、干燥、平整,协助患者2h翻身1次,防止发生压疮。感染•是ＥＶＬ的严重并发症，较罕见，术后1周是早期再出血发生的高危时期床边备吸引器械,密切观察患者的呼吸、血压、脉搏等生命体征变化,注意呕吐物与大便的性状、颜色和量,发现血压下降、呕血、黑便、血红蛋白下降,表示患者再次出血,应及时通知医师给予处理。套扎后严格控制饮食可预防此并发症产生。出血•护理上还应注意控制输液量和速度，以免引起门脉压升高而引起出血。液体滴入的速度不超过６０滴／分，入量不超过２０００ｍｌ／天，防止血容量过高引起门脉压力增高而致出血。另外，用力排便、咳嗽、饱餐、恶心、频繁呃逆、某些药物刺激、起床用力过猛、过度弯腰等均可使腹内压增大，迅速升高门脉压力，冲破套扎圈或套扎刨面处血栓而发生再出血。所以，要及时告诉患者及家属避免任何增加腹压的动作。出血•套扎术治疗后患者可能会出现不同程度的胸骨后及上腹部疼痛,多为一过性疼痛，发生于术后２～３ｄ，持续１～２周后可自行消失，一般不需特殊处理。症状重者可适当应用一些镇静止痛药。如有胸骨后疼痛剧烈,并发胸闷、气急等症状时需排除发生穿孔可能,及时通知医师,必要时做好手术准备。疼痛术后患者常有吞咽困难,早期可能与结扎机械性阻塞食管腔及刺激引起痉挛所致,随着结扎组织坏死脱落可逐渐消失。故应做好患者心理护理,进食温流质饮食可减轻症状。吞咽困难出院指导1、加强饮食教育饮食控制和指导是疾病恢复的关键，要反复向患者及家属讲解控制饮食的重要性，使患者能主动配合，以减少并发症的发生。出院后进食质软、易消化的食物,以清淡为宜,禁食粗糙、生、冷、干硬、粗纤维及刺激性强的食物,有吸烟、饮酒史者戒烟酒。2、在ＥＶＬ后的第１年，每3～6个月复查肝肾功能、胃镜、B超、血常规、凝血功能等，每３～４个月即应做内镜复查，以后每６～１２个月复查一次。出院指导3、曲张静脉结扎成功并非去除病因，应教育患者注意休息，养成良好的饮食习惯，有吸烟、饮酒史者戒烟酒。注意休息,劳逸结合,可散步,做轻体力劳动,但仍需注意避免腹部用力、提重物、用力弯腰及上下楼活动;勿用力咳嗽,保持大便通畅,避免腹内压增高。注意保暖,防止感染。4、避免使用对肝脏有损害的药物。小结•ＥＶＩ是现代治疗肝硬化食管静脉曲张主要而有效的手段。•具有创伤小、效果优等特点,可以有效的防治早期再出血。•加强患者术前心理指导,术中密切配合医师操作及观察病情变化,术后合理应用药物、正确饮食指导,做好并发症的观察和处理,对降低死亡率、缩短出血时间、减少再出血发生率有重要作用,精心的护理可提高内镜下食管静脉曲张套扎术的安全性和成功率,值得临床推广。谢谢