病历质量评分标准.

住院病历质量评价标准医务科明确病历书写的重要性病历是诊疗工作中形成的文字、图表、影像等资料的总和。住院病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断和鉴别诊断、治疗和护理等全部医疗活动收集的资料进行分析归纳、整理形成的临床工作的全面记录。病历的质量是医院（科室/医疗组/医生）医疗技术水平的直接反映，不仅是重要的医疗文书，具有法律效力，而且是医学、教学、科研的重要依据。明确病历书写的重要性内容真实，书写及时格式规范，项目完整表达准确，用词恰当字迹工整，签名清晰审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利住院病历的框架病历书写项目病案首页入院记录病程记录出院记录辅助检查基本要求及医嘱单Ⅰ首次病程记录Ⅱ日常病程记录Ⅲ首次查房记录Ⅳ上级医师查房记录Ⅴ手术科室相关记录一.病案首页书写的基本要求病案首页（10分）：准确填写首页各项，不能空项。病历缺陷内容扣分标准*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上的人员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2门急诊诊断未填写1门急诊填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5病案首页存在缺陷及扣分标准病历缺陷内容扣分标准出院情况栏未填写或填写有缺陷0.5/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称栏填写有缺陷0.5/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.2/项二.入院记录书写的基本要求入院记录（20分）:1、必须在24小时内由住院医师完成。2、一般项目填写齐全。3、主诉体现:症状+部位+时间：能导出第一诊断4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6、体格检查项目齐全：要求全面、系统；有专科或重点检查。入院记录存在缺陷及扣分标准（1）病历缺陷内容扣分标准*缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）丙级未在入院24小时内完成5未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符2现病史发病史描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的的重要的阳性症状记录2入院记录存在缺陷及扣分标准（2）病历缺陷内容扣分标准发病后诊治情况记述不清楚1症状描述不全(如疼痛五要素)1缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺体格检查5体格检查遗漏主要阳性体征3入院记录存在缺陷及扣分标准（3）病历缺陷内容扣分标准体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/项缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3三、病程记录（40分）书写的基本要求要求包涵内容首次病程记录入院8小时完成病例特点、初次诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划日常病程记录危重患者每天至少1次；病重患者至少2天一次；稳定患者至少3天一次。要求及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查异常结果的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。二.入院记录书写的基本要求首次查房记录患者入院48小时内完成补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。上级医师查房记录病危患者每天，病重患者至少3天内，病情稳定的5天内必须完成对诊治不清、治疗不顺利的疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录手术科室相关记录手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手写，应由手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论病程记录存在缺陷及扣分标准（1）缺陷内容扣分标准*缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划乙级未在入院8小时内完成首次病程记录5首次病程记录中缺某一部分2/部分首次病程记录中某一部分书写有缺陷1/部分未按规定书写日常病程记录1/次重要的病情变化、治疗措施未记录2/次对病情变化、结果异常缺分析及相应的处理意见2/次未反映更改重要医嘱的理由2/次未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医嘱、缺抢救记录2/次未在6小时内补记抢救记录2/次病程记录存在缺陷及扣分标准（2）缺陷内容扣分标准抢救记录内容有缺陷1/部分*死亡病例缺死亡前抢救记录乙级缺交接班记录3/次交接班记录有缺陷1/处未在规定时限内完成交接班记录2/次缺转出（入）院记录3/次转出（入）院记录有缺陷1/处未在规定时限内完成转出入记录2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷2缺会诊记录单2/次会诊记录单有缺陷1/处病程记录存在缺陷及扣分标准（3）病历缺陷内容扣分标准未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2缺出院前一天病程记录1缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1缺上级医师首次查房记录5首次查房记录未在48小时内完成2首次查房记录有缺陷（每次）1*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录3住院2周以上缺副主任医师以上人员查房记录5病程记录存在缺陷及扣分标准（4）病历缺陷内容扣分标准日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录：择期手术前小结3缺术前讨论3手术前第一手术者查看病人的记录2手术前麻醉师查看病人病人的记录2缺麻醉记录单5麻醉记录有缺陷1/项病程记录存在缺陷及扣分标准（5）病历缺陷内容扣分标准缺手术记录乙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在24小时内完成5手术后当天病程记录3术后病情记录有缺陷1手术后连续3天病程记录（每缺一天）1手术后3天内上级医师查看病人的记录2四.出院记录书写的基本要求出院记录（10分）：内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱出院记录存在的缺陷及扣分标准病历缺陷内容扣分标准*缺出院（或死亡）记录乙级未在出院后24小时内完成5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分出院记录缺医师签名2五.辅助检查书写的基本要求辅助检查（5分）：内容包括：住院48小时以上要有血尿常规化化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV辅助检查存在的缺陷及扣分标准病历缺陷内容扣分标准*缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单乙级住院超过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单1/项病程记录中已记录某项辅助检查结果，缺乏相应检查报告单1缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）2已输血，病历中缺输血前相关检查结果1/项报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/处六.医嘱单书写的基本要求要求（5分）：1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2、打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3、签名要能辨认。4、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，应当具体到分钟。病历缺陷内容扣分标准*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙级*缺整页病历记录造成病历不完整乙级*有明显涂改乙级*在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者2/处排版格式、字体、字号型明显混乱无规律3字迹潦草难认或有三处以上错别字2修改处缺修改日期或修改人签名1/处正常修改明显影响病历整洁1医嘱单存在的缺陷及扣分标准（1）病历缺陷内容扣分标准重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版（如段首未内收两个字）1/处签字潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/处医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处医嘱单存在的缺陷及扣分标准（2）其他存在的缺陷及扣分标准缺陷内容扣分标准缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名乙级有创检查（治疗）、手术同意书等缺乏谈话医师签名2/项使用自费项目，缺有患者签名的同意书2/项输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书3自动出院者，缺患者（近亲属）意见及签名3放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名3知情同意书书写内容有缺陷1/处七.病历评分标准操作程序：1、按百分制进行评价。2、⑴单项否决进行筛选（带“*”号为单项否决项）；存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项及缺入院记录者，为丙级病历；⑵经筛选合格的病历按评分标准进行质量评分。⑶采取扣分累加的计分办法，最高扣分不超该项的标准分值。⑷对疑难病历、查房内容体现国内、外新进展及教学意识的加3-5分。⑸根据得分划分病历等级：≥90分为甲级病案；75-89.9分为乙级病案；75分为丙级病案。⑹凡被评为乙级病历者加扣15分，被评为丙级病历者为0分。