危急值的处理

危急值的处理李惠利东部医院急诊科周夷霞一、“危急值”的定义“危急值”是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗。这样就可能挽救患者生命。否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、“危急值”项目及报告范围检验项目危急值危险性电解质指标血清钾2.6mmol/l低钾血症，呼吸肌麻痹＞6.0mmol/L严重高钾血症，可有心律失常、呼吸麻痹血清钠＜120mmol/L低钠血症，应采取治疗措施＞160mmol/L高钠血症，应检查其他试验项目血清钙＜1.50mmol/L低血钙性手足搐搦＞3.30mmol/L甲状旁腺危象（高钙危象）（一）电解质指标危急值及处理低钾处理1.防治原发疾病2.补钾：3:6:9血钾3.0～3.5mmol/l，补钾3g；血钾2.5～3.0mmol/l，补钾6g；血钾2.5mmol/l,补钾9g。3.原则：能口服，则口服。①血钾2.6mmol/l，口服10%KCL10mlQ1h*6次或者20mlQ2h*3次②0.9%NS500ml+10%KCL15mlivgtt*2次③如果心衰，液体需要控制，中心静脉，0.9%NS20ml+10%KCL20mlwbzs2h4.顽固性低钾：补镁5、监测，一边补，一边监测。高钾处理血钾6-7mmol/l以促进K+向细胞内转移为主，使钾迅速转入细胞内。①5%碳酸氢钠50-100ml缓慢静注（125ml）；②0.9%NS250ml+10%氯化钙10-20ml缓慢静注；③10%GS250ml+胰岛素4-8U静滴;④呋塞米20-40mg静注血钾7mmol/l，为严重高钾血症，采用综合抢救措施。①0.9%NS250ml+10%氯化钙10-20ml缓慢静注；拮抗钾对心肌细胞膜的毒性效应，降低发生VF的危险性②5%碳酸氢钠50-100ml缓慢静注（125ml）③10%GS250ml+胰岛素4-8U静滴;④呋塞米20-40mg静注⑤血液透析⑥因高钾心跳骤停时，可紧急CPB抢救并用人工肾排钾⑦加强监测，血钾、ECG、和血气，纠正酸碱失衡。⑧告病情危重低钙1.补钙剂：5%氯化钙溶液1-2g静脉缓注，或10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静注。2.纠正钾、镁和pH的异常，否则会影响低血钙的疗效。高钙处理(一)去除病因：如手术、化疗、放疗，控制原发疾病，立即停止使用导致高钙的药物。减少饮食中钙和维生素D的摄入。(二)扩容、促进尿钙排泄1、生理盐水：轻者：增加口服液体量和含氯化钠的饮食。重症：大量补充生理盐水，0.9%NaCI200ml/h静脉点滴。24～48小时持续静滴3000～4000ml生理盐水。谨防液体过量和心力衰竭的发生，2、利尿：速尿20~100mg，它可作用于肾小管抑制钠和钙的再吸收。禁用噻嗪类利尿剂（减少尿钙排泄）。应监测血钾和血镁，注意低血钾和低血镁发生，必要时补充钾和镁。(三)减少骨吸收和增加骨形成1、双膦酸盐：怀疑由破骨细胞骨吸收导致的严重高钙血症治疗的首选。2、降钙素：安全，有中等度的立刻降钙作用。鲑鱼降钙素1支肌注或皮下注射。每8~12h一次。3、光辉霉素：为25μg/kg一次静脉注入，几小时之内即有抑制骨吸收，降低血钙的作用，可持续有效2~5天，72h后再重复应用。其毒性作用有血小板减少，肝肾损害。（四）糖皮质激素：抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄：对维生素D中毒、多发性骨髓瘤、结节病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等恶性肿瘤均有效，氢化可的松200mg～300mg每日静滴。（五）危急状态下，也可作腹膜透析、血透析等血液净化治疗以降低血钙水平。低钠血症（一）失钠性低钠血症：常见于胃肠道和肾脏丢失钠。这种情况水和钠都丢失，但钠丢失多于水丢失，因此，不会导致脑细胞内外渗透压不平衡，故无神经受损和颅高压症状。治疗主要是补钠。1、补钠公式：需补钠量=[142mmol/L-血钠实测值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6(女性为0.5)/17。比如，现在患者男性，60kg，钠离子115mmol/l，需补钠量=【（142-115）*60*0.6】/17≈57g，第一天19～29g。或者第一天：需补钠量=【（125-115）*60*0.6】/17≈17g2、注意：①不可输给葡萄糖水，否则会加重低钠血症。②在第1个24h内，先补给计算出来缺钠量的1/3～1/2较为安全③有缺钾，须同时补给④如果患者已发生循环衰竭，提示缺钠严重。此时除补给盐水外，应及时补给胶体溶液以扩容，如输给血浆等（二）稀释性低钠血症：是肾脏排泄功能障碍和心、肝、肾功能受损而导致水钠在体内潴留。治疗措施主要是限制水的摄入和利尿以排除自由水。①限水摄入②可适当使用襻利尿药以增加水的排泄，因为襻利尿药可抑制ADH对集合管的作用，使水重吸收减少。③这类病人除了限水外，同时也要限钠，一般每天氯化钠摄入量不超过3g。高钠血症（一）单纯失水型1、所补液体经口服或者静脉滴注：等渗葡萄糖、等渗葡萄糖+生理盐水配比、白开水。根据测得的血钠浓度来计算补水量（ml）=【血钠测得值-血钠正常值】*体重*4（女性为3）例如：体重60kg，男性，血钠162mmol/l。补水量=（162-142）*60*4=4800ml当日先补充一半，另外一半在次日补给，此外，还应补给当地需要量。（二）低渗性丢失（高渗性脱水）型此型多伴有循坏衰竭，故开始时应使用等渗盐水。严重循坏衰竭，可用血浆，白蛋白，血管扩张剂。血压平稳改善后，再给予低渗盐水（1:1的5%葡萄糖和0.9%NS）（三）钠中毒型1、利尿剂，因为利尿剂排水作用强于排钠，故应补水。缺水量=0.6*体重*（血钠实测值/140-1）例如：体重60kg，男性，血钠162mmol/l。缺水量=0.6*60*（162/142-1）=5600ml2、透析。二、“危急值”项目及报告范围检验项目危急值危险性糖代谢指标成人血糖2.8mmol/l缺糖性神经症状，低血糖性昏迷＞25mmol/l高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮中毒（二）糖代谢指标危急值及处理低血糖危急值处理（一）意识清楚者口服或者鼻饲15-20g糖类食品（二）意识不清者1、葡萄糖应用：对急重症的低血糖伴昏迷者，必须快速静脉注射50%葡萄糖液50～100ml，10%葡萄糖液500ml静脉滴注，15min后测血糖，必要时，高糖再次静推，直至患者神志清醒后。继之使血糖维持在8.3～11.1mmol/L(150～200mg/dl)，观察12～48h，以利脑细胞的恢复和防止再度昏迷。2、胰高糖素应用：可在发病后和50%葡萄糖液同时应用，一般剂量0.5～1.0mg，可皮下或肌内注射，多在10～30min神志恢复，必要时重复应用。3、肾上腺素应用：当严重低血糖伴休克者，又不具备上述条件时，可中小剂量应用，但高血压患者和老年人慎用。4、甘露醇应用：经过上述处理后血糖已恢复，但仍昏迷时间超过30min者，为低血糖昏迷可能伴有脑水肿，可考虑静脉滴注20%甘露醇40g，20min内输完。5、肾上腺皮质激素应用：经高糖治疗后，血糖虽已维持8.3～11.1mmol/L，但已达15～30min神志仍未清醒者，为使大脑不受损害，可应用肾上腺皮质激素100～200mg(或地塞米松10mg)。高血糖危急值处理观察神志，监测血气+电解质，尿常规，判断有无酮症酸中毒，高渗性昏迷。（一）血糖高：胰岛素治疗小剂量0.1u/kg.h，或者先以0.15U/kgIH血糖下降速度，每小时3.0-6.1mmol/l。2小时后血糖不下降，剂量加倍。（二）高渗性昏迷，酮症酸中毒1、补充液体：首要措施量：按原体重10%，先快后慢头2h：1000-2000ml；第2-6h：1000-2000ml；24小时内：3000-5000ml，甚至8000ml质：先生理盐水；当血糖13.9mmol/l，改5%GS加胰岛素休克时补充胶体，鼓励饮水2、胰岛素治疗小剂量0.1u/kg.h，或者先以0.15U/kgIH血糖下降速度，每小时3.0-6.1mmol/l。2小时后血糖不下降，剂量加倍。3、纠正电解质紊乱补钾4、补碱：根据血气分析严重酸中毒：PH7.15、防治并发症：感染性，休克，肾功能不全6、脑水肿（三）其他实验指标危急值及处理检验项目危急值危险性有机磷中毒指标胆碱酯酶＜500U/L已有有机磷中毒的明显症状心肌标志物心肌肌钙蛋白I＞2.0ug/L预示心肌梗塞或不规则心绞痛（首次报告后，监测发现再次上升20%以上，提示再梗塞，必须报告。下降趋势不报告。）胰腺炎指标血淀粉酶＞1000U/L可能有较严重的急性或坏死性胰腺炎的情况。首次报告。肾功能指标血肌酐＞750umol/L急性肾功能衰竭。首次报告。（三）其他实验指标危急值及处理检验项目危急值危险性血气分析指标PO2＜50mmHg严重缺氧，可致死亡PCO2＜20mmHg危险水平＞80mmHg危险水平PHpH＜7.1危险水平pH＞7.6危险水平（三）其他实验指标危急值及处理检验项目危急值危险性血常规检验指标血红蛋白＜50g/L急性大量失血或严重贫血白细胞计数＜1.0×109/L(血液科除外)；＜0.5×109/L(血液科)有引发致命性感染的可能；血液科病人首次危急值结果按流程报告，以后结果可不报告。＞30×109/L(血液科除外)；＞50×109/L(血液科)急性白血病可能；血液科病人首次危急值结果按流程报告，以后结果可不报告。血小板计数＜20×109/L(血液科、产科除外)；＜10×109/L(血液科)；＜50×109/L(产科)可能有严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值。血液科病人首次危急值结果按流程报告，以后结果可不报告。＞600×109/L(血液科除外)；＞1000×109/L(血液科)怀疑原发性血小板增多症可能。（其中肝胆外科仅需首次报告）;血液科病人首次危急值结果按流程报告，以后结果可不报告。（三）其他实验指标危急值及处理检验项目危急值危险性凝血功能指标APTT＞70s抗凝监测（口服抗凝剂等），严重的出血倾向INR＞4.0严重的出血倾向华法林过量（一）INR4～5，无出血或者不需要快速恢复INR（手术）1、停用华法林，当INR3时，再开始减量继续服用（二）5INR8，没有明显出血1、停用华法林，给予维生素K11.0～2.5mg，当INR3时，再开始减量继续服用2、假如需要快速逆转INR，准备手术,维生素K1加量，3-5mgivgtt，尽量24h内明显下降（二）INR8停用华法林1、没有出血，维生素K13-5mg；2、需要快速逆转INR，或者出现严重出血，或者IINR20，给予维生素K110mgivgtt；凝血酶原复合物，或者新鲜冰冻血浆；维生素K1可重复使用。抗凝过量单剂量减少的方案目标INR2.5减少剂量（%）3.0-3.5153.6-4.0204.1-5.0255.1-6.0256.1-7.933850美丽心情谢谢