黑甲的诊断与治疗

黑甲的诊断和治疗Diagnosisandtreatmentofmelanonychia同样是黑甲，有的却美，有的确丑一步之遥，却天壤之别黑甲往往得不到重视或者被过度关注就诊量美容美甲机构皮肤科手足外科症状学名词•黑甲是甲板或甲床呈灰黑色、棕黑色或黑色，可弥漫性或条带状或斑点状分布，可单发或多发。•纵行黑甲是临床表现为指(趾)甲床上甲根部至甲远端的褐色或黑色条带的一组疾病。王雷等.临床皮肤科杂志２０10年３9卷第3期ＪＣｌｉｎＤｅｒｍａｔｏｌ，March２０10，Ｖｏｌ．39，Ｎｏ．3结构决定功能解剖理解疾病甲及甲周组织解剖发病原因•真菌感染、•理化因素、•药物、•系统性疾病、•色素痣和黑素瘤等发病机理•由感染、理化因素、皮肤病和系统性疾病等引起甲母质黑素细胞激活所致•由雀斑样痣、色素痣或黑素瘤等黑素细胞过度增生或异常增生所致与感染相关的黑甲1与黑素细胞增生相关的黑甲2系统性疾病相关的黑甲3理化因素相关的黑甲4与感染相关的黑甲•任何引起甲病变或甲沟炎的病原菌导致的炎症反应可刺激黑素细胞活性增加，或刺激病原菌直接产生黑素，从而引发黑甲•真菌性黑甲是最常见的由感染引起的黑甲类型•目前至少有２１种暗色真菌和８种非暗色真菌可引起黑甲•其中，双间柱顶孢、链格孢属和外瓶霉属是真菌性黑甲常见病原菌•红色毛癣菌是皮肤癣菌中引起黑甲的主要病原菌•此外，可引起黑甲的真菌还可有黑曲霉，芽生菌属和念珠菌属典型临床表现•除了有甲板浑浊，粗糙不平，增厚，甲下角质物堆积，甲板与甲床分离松弛，甲变形，甲板残缺或蚕蚀等甲真菌病的表现外•主要是甲板出现棕色到黑色色素沉着，常伴发甲周围炎症。•临床上甲真菌病的诊断并不困难，主要是根据典型的临床损害和实验室检查找到真菌•真菌性黑甲在皮肤镜下可见纵向黑甲，其色素带常近端宽大，远端渐变细小，表示感染由远端向近端发展，色素带近端还可见多个点状扩展色斑与黑素细胞增生相关的黑甲•甲母质或甲床黑素细胞数目增多或黑素细胞异常增生是引起黑甲的另一常见病因，主要包括甲雀斑样痣、甲母痣和甲黑素瘤。甲雀斑样痣•甲雀斑样痣常见于成年人，黑种人较为常见，表现为单条纵向黑色色素带，病理组织学显示黑素细胞呈非巢状增生甲母痣•甲母痣多发生于青少年，是儿童纵向黑甲的常见病因，约占５０％，成人占１２％•甲母痣多发生于指甲，其中拇指甲受累约占一半。皮损可出生时即存在，也可后天发生，表现为从出生时３.０ｍｍ的窄带至累及整个甲板，颜色呈均匀分布的浅褐色、棕黑色或深黑色。•儿童甲母痣罕见发展为甲黑素瘤，但成年人累及单个甲的获得性纵向黑甲，常规甲活检明确病因是必要的。•透明甲小皮上面和近端甲皱襞的色素沉着（假性Ｈｕｔｃｈｉｎｓｏｎ征）有时很难与作为黑素瘤标志之一的甲皱襞色素沉着（Ｈｕｔｃｈｉｎｓｏｎ征）相区别。•组织病理学上，甲母痣与其他部位的黑素细胞痣相同，增生的黑素细胞呈巢状分布。甲母痣皮损侧缘缺乏ｐａｇｅｔ样扩散，并且在痣内出现成熟真皮黑素细胞，缺乏有丝分裂表现是与黑素瘤鉴别的要点鉴别诊断•甲雀斑样痣和甲母痣在皮肤镜多数表现为灰色或棕色色素背景下的规则色素带，皮损边缘较规则，颜色相对较浅，可见直径小于０.１ｍｍ的规则黑色颗粒，是细胞内黑素包含物甲黑素瘤•任何年龄段均可发病，５０～８０岁多见。大部分（９０％）病变累及拇指和拇趾，表现为甲缺损、不愈合的溃疡、肿瘤结节或扩展至甲皱襞色素沉着（Ｈｕｔｃｈｉｎｓｏｎ征）•甲黑素瘤通常预后不良，平均生存率仅为１０～３０个月•虽然黑素瘤常见于白种人，但是甲黑素瘤发病的种族差异不明显甲黑素瘤•约有２／３的甲黑素瘤是以甲出现棕黑色色素沉着为首要表现。当色素不能随指甲的生长而扩展，或色素不规则沉着，或色素宽度超过３ｍｍ时，应警惕甲黑素瘤可能甲黑素瘤•Ｌｅｖｉ等提出的ＡＢＣＤＥＦ原则对甲黑素瘤的早期诊断提供了一定的帮助（表１）：即Ａ：年龄（Ａｇｅ）；Ｂ：色带颜色（Ｂｒｏｗｎ-Ｂｌａｃｋ）、宽度（Ｂｒｅａｄｔｈ）和边界（Ｂｏｒｄｅｒ）；Ｃ：甲改变（Ｃｈａｎｇｅ）；Ｄ：肢端受累（Ｄｉｇｉｔ）；Ｅ：肿瘤扩展（Ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ）；Ｆ：家族史（Ｆａｍｉｌｙ）理化因素相关的黑甲•种族性纵向黑甲（ｒａｃｉａｌｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌｍｅｌａｎｏｎｙｃｈｉａ）又称生理性纵向黑甲，表现为指甲或趾甲纯褐色或黑褐色线状纵形条带，在黑种人中较为常见•黑甲可见于剔甲癖、咬甲癖、摩擦性甲损伤等外伤性疾病，以甲板或甲周组织受累为多见•第４／５趾甲和拇趾甲远端或侧缘对称性受累者，多因穿不合适鞋子导致。•另外，黑甲还可由药物米诺环素、氟康唑、金制剂、抗疟药（如氯喹）、化疗药（如羟基脲、多柔比星和环磷酰胺）•这类黑甲多累及多个指甲，且有相应的治疗。由药物引发的黑甲，其色素常在停药后数月至数年消退系统性疾病相关的黑甲•黑甲是Ａｄｄｉｓｏｎ病、库欣综合征、甲状腺功能亢进、肢端肥大症等内分泌疾病的一个常见特征•也可见于营养不良、维生素Ｂ１２缺乏、ＡＩＤＳ、ＧＶＨＤ、黑尿病、卟啉病和高胆红素血症等疾病治疗措施•抗感染治疗（真菌等）•治疗内科和全身性疾病•外科治疗活检与切除•在成人，特别是40岁以上的，一经发现应进行病变完整切除．井送组织病理学检查•对于黑甲宽度在3mm以下的行病变浸润的甲板、甲床、甲皱襞以及甲母质完整切除，深度达指(趾)骨膜，对甲板、甲床及甲皱襞直接行外科缝合活检与切除•黑甲宽度大于3mm的先行拔甲术拔除病变指(趾)甲．然后于指(趾)骨膜上层完整地切除近端甲皱襞、甲母质以及甲床，在骨膜上每间隔2～3mm钻孔至髓腔，换药，瘢痕愈台•谢峰等在完整切除病变后取全厚皮片覆盖创面，修复甲床、甲母质和甲皱襞•皮瓣修复•需要术中冰冻和常规病理证实•甲黑素瘤的患者均于掌指关节或跖趾关节平面行截肢术。小结•黑甲可为甲良性病变，亦可为恶性程度极高的甲黑素瘤，有时临床上难以鉴别，容易引起患者的恐慌。鉴于目前对黑甲尚未形成一个明确的诊断和治疗标准，我们需要加强对黑甲的认识，形成统一的临床诊疗路径，以尽早明确诊断，防止甲黑素瘤的漏诊及误诊皮肤镜的应用•Kawabata等应用皮肤镜观察两组均Hutchinson征的良性病变和甲黑素瘤的甲床颜色，并对两组着色进行对比分析•在皮肤镜下，甲板和甲下黑素痣的着色条带颜色均一、规则的细线，而甲黑素瘤的条带不规则、边缘模糊，呈发散状。•这项研究有助于甲单元黑素瘤的精确诊断，但最终还是需要病理组织学的诊断。•甲母痣是否可恶变为甲黑素瘤，还需要实验室理论的支持。•病理组织学检查为唯一诊断和鉴别诊断纵行黑甲病因的有效手段•通过对病史、临床表现以及电子皮肤镜下黑甲特征的分析早期诊断和治疗甲黑素瘤，提高5年生存率。参考文献1.董斌等.纵行黑甲31例临床回顾性分析.ChineseJournalofAestheticMedicine．May2012，V01．21．No．52.李庆朗等.黑甲的诊断.ＪＤｉａｇｎＴｈｅｒＤｅｒｍａｔｏ-Ｖｅｎｅｒｅｏｌ，Ａｐｒ．２０１３．Ｖｏｌ．２０，Ｎｏ．２3.谢锋.15例甲母痣外科治疗分析.中华皮肤科杂志2009年3月第42卷第3期4.王雷等.15例甲下色素痣临床及组织病理学分析.临床皮肤科杂志２０10年３9卷第3期THANKYOU!