感染2016

东直门医院ICU由病原体感染所引起的疾病,称感染性疾病。发热及伴随症状血常规（白细胞计数增高）PCT（明确感染所致发热）确定感染部位检查查找病原体选择抗生素48.00%20.10%7.10%7.90%16.90%发热感染性疾病48%原因未明其他疾病肿瘤性疾病7.90%结缔组织病16.9%一、感染相关性实验室检查二、几种常见病感染病原微生物类型三、合理应用抗菌药物(一)WBC+DC(二)血清CRP(三)PCT降钙素原(四)血沉(五)细菌耐药性检查(六)病毒标志物检测(七)血液标本真菌抗体测定(八)结核分支杆菌实验室检查（九）梭状杆菌抗原及毒素检测概念：测定血液中各种白细胞的总数（WBC10×109/L）参考值：成人：4～10×109/L）儿童：5～12×109/L新生儿：15～20×109/L白细胞增多：WBC10×109/L）白细胞减少：WBC4×109/L）中性粒细胞增多中性粒细胞减少中性粒细胞的核象变化中性粒细胞的毒性变异化脓性感染严重的组织损伤急性中毒急性大出血血液病及肿瘤某些寄生虫感染生理性：新生儿、妊娠、剧运动某些细菌、病毒感染：流感、麻疹、伤寒、登革热等造血功能异常：再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、白细胞不增多的白血病药物及理化因素的作用：化疗、放疗自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮脾功能亢进核左移：周围血中杆状核粒细胞增多5%并可出现更幼稚的粒细胞。临床意义：骨髓造血能力旺盛，释放功能良好。常见于各种病原体感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期。核右移：若分5叶者超过3%，或中性粒细胞分叶过多，大部分为4-5叶或更多，临床意义：骨髓造血功能减退或缺乏造血物质。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血、化疗之后。中毒颗粒：严重化脓性感染、大面积烧伤等，在中性粒细胞胞浆中出现大小不等、分布不均、染色较深的紫红色颗粒。空泡变性：见于严重感染特别是败血症。中性粒细胞中毒颗粒淋巴细胞增多：见于某些病毒或杆菌感染、某些血液病和各种急性传染病的恢复期。淋巴细胞减少：见于接触放射线和应用皮质激素异型淋巴细胞：形态上分三型：泡沫型、单核细胞型和幼稚型。见于①传染性单核细胞增多症10%；②病毒性肝炎；③风疹嗜酸性粒细胞粒细胞疾病嗜酸性粒细胞增多（1）过敏性疾病（2）寄生虫病（3）某些皮肤病（4）某些血液病嗜酸性粒细胞减少急性传染病（伤寒、副伤寒）嗜碱性粒细胞增多（1）真性红细胞增多症（2）嗜碱性粒细胞白血病（3）转移瘤（4）骨髓纤维化嗜碱性粒细胞减少无意义单核细胞增多：生理性：婴幼儿病理性：（1）某些感染（2）某些寄生虫病（3）单核细胞性白血病（4）传染病恢复期单核细胞减少：无意义1.病毒6.分支杆菌2.立克次体7.螺旋体3.衣原体8.真菌4.支原体9.寄生虫5.细菌1、血、尿、痰、体液、分泌物培养2、细菌耐药性检查3、血清C反应蛋白（CRP）4、降钙素原（PCT）5、血沉分子量：1.3万KD（116AA的糖蛋白）正常产生部位甲状腺滤泡旁细胞内转录生成。细菌感染升高在人体感染后2-3小时升高降解特异的蛋白酶降解，半衰期为25-30小时异位分泌部位肝脏、肾脏、白细胞、肺、肌肉、脂肪正刺激因子LPS、各种败血症相关因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-a)健康人血清中水平极低，几乎检测不到；新生儿出生后2天内PCT生理性增高，最高达21ng/ml；长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml；参考值(ng/ml)说明PCT0.05正常人（基本没有细菌感染）轻度局部细菌感染或细菌感染早期很可能为全身感染。还可以是外伤、外科大手术、心源性休克，真菌感染所致。全身性感染严重脓毒症或脓毒症休克以PCT值指导抗生素的使用，可以减少抗生素的使用及其相关的副作用，减少细菌耐药性的产生。1、严重细菌感染、脓毒症的早期诊断2、细菌感染与非细菌性炎症反应（自身免疫性疾病等）的鉴别诊断3、细菌感染与病毒感染的鉴别诊断4、器官移植术后鉴别诊断（感染与排异）5、高危感染患者进行连续监测6、抗感染治疗的疗效观察，预后判断7、指导抗生素的应用8、预测血培养阳性9、帮助早期诊断院内感染1、咽试子病毒抗原检测2、病毒核酸检测3、病毒抗体检测4、呼吸道病原体IgM抗体联合检测嗜军团菌、肺炎支原体、原病毒、呼吸道合胞病毒、流感（甲、乙）病毒及副流感1、2、3型IgM抗体，以上抗体出现时间为感染后1周左右。实验室诊断采用：①取痰、胸水标本作PCR法检测LP特异DNA②血清间接免疫荧光抗体法检测LP抗体呈4倍以上增高或单一效价1：256以上才能诊断③尿中可溶性抗原的检出1、真菌涂片：找真菌；真菌菌丝2、真菌分离培养：3、真菌鉴定：白念、非白念、曲霉、毛霉4、G试验5、GM试验深部念珠菌和曲霉感染诊断Β葡聚糖广泛分布多种真菌胞壁中，是真菌的特有成分。系统性真菌感染时真菌经呑噬细胞呑噬处理后，持续释放（1-3）-β-D-葡聚糖，使其在血液及其他体液中含量增高。浅部真菌感染则无类似现象。因此，测定血液中的葡聚糖可作为诊断真菌感染的一种方法。这种方法具有早期、快速、及适用范围广的优势，目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的诊断、高危人群的监测以及疗效、预后的评价。由于隐球菌具有较厚的荚膜，（1-3）-β-D-葡聚糖含量也少，故该成分不能作为隐球菌感染指标。1、病原检测：痰、尿、体液检抗酸杆菌2、结核抗体检测3、结核菌素试验（PPD）4、结核分枝杆菌抗原特异性γ-干扰素释放分析试验（IGRA）是一种用于结核杆菌感染的体外免疫检测方法5、T细胞斑点试验（T-SPOTTB）痰检（+）（++）（+++）（++++）痰检阳性确定诊断2004-2010年间FUO病因构成中结核一直居首位，占FUO总病例数的21.8%，占感染性疾病病例数的45.3%，其中肺外结核病例占85.7%长期应用广谱抗生素，肠道菌群失调致抗生素相关性腹泻。排便次数增多水样便，恶臭，重者出现脓血便，排出伪膜，腹痛。艰难梭状杆菌所致，这是一种专属厌氧菌，革兰氏染色阳性。现通过检测细菌抗原及毒素，在半小时之内可明确诊断。肺炎链球菌流感嗜血杆菌(COPD)卡他莫拉菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单胞菌(支扩)（基础病、营养差）金葡萄菌支原体衣原体军团菌（易误诊，死亡率高）临床特点：发热，干咳、胸痛及呼吸困难，易造成多器官损伤。易误诊，死亡率达40%X胸片：可见胸水，肺边缘影，片状影及两肺病变比例较高治疗：由于本菌是细胞内寄生菌，又能产β-内酰胺酶及乙酰转移酶，故β-内酰胺类及氨基糖苷类抗生素均无效，只有在细胞浓缩的红霉素及利福平最为有效，有效率达96%；氟喹诺酮类有效率达63%。醋酸鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌窄谱嗜麦芽菌耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)肠球菌伯克霍尔德通常为病毒肺炎支原体5%肺炎衣原体5%病毒20-50%肺炎衣原体5%肺炎支原体1%急性加重肺炎球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌（有争议）吸烟与空气污染流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌肺炎球菌（罕见）厌氧菌革兰阳性球菌肺炎克雷伯自发性腹膜炎：肠杆菌63%肺炎球菌9%肠球菌6-10%厌氧菌1%继发性腹膜炎：（肠穿孔、阑尾穿孔）肠杆菌科拟杆菌肠球菌铜绿假单菌3-15%住院病人应用抗生素，广谱、长期出现血象白细胞≥15×109/L，艰难梭杆菌毒素常阳性（检测手段明显进步）白色念珠菌单纯疱疹病毒巨细胞病毒肠杆菌科68%肠球菌14%拟杆菌10%梭状芽胞杆菌属7%念珠菌罕见淋球菌衣原体（50%）人支原体大肠杆菌最常见其次肠球菌复杂性尿路感染肠杆菌铜绿假单胞菌肠球菌金黄色葡萄球菌不要盲目使用抗生素，进行尿细菌培养肺炎球菌脑膜炎球菌（革兰阴性双球菌）单核细胞增多性李斯特菌流感嗜血杆菌大肠杆菌类铜绿假单胞菌MRSA表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯白假丝酵母菌人工关节感染化脓性链球菌A、B、G族草绿色链球菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌肺炎球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌A族链球菌1、白色念珠菌80-90%光滑念珠菌、热带念珠菌可能增多主要瘙痒和黏稠奶酷样分泌物。2、滴虫病大量泡沫样分泌物咽-扁桃体炎：A、C、G族链球菌，梭菌属（研究中），传染性单核细胞增多症，原发性HIV感染，淋球菌，呼吸道病毒。扁桃体周围脓肿：坏死梭杆菌44%，A族链球菌33%，C或G族链球菌9%(一)合理应用抗菌药物三要素(二)几种常用名词解释(三)常用抗菌药物分类(四)合理应用抗菌素原则1、对临床微生物了解（感染部位不同细菌不同）2、对抗菌药物了解（抗菌谱、组织分布、血半衰期等）3、对机体生理、病理、免疫状态了解治疗肺炎杆菌产ESBL菌株血液感染(n=31)合适治疗(n=19)病死率5%不合适治疗(n=12)病死率42%P=0.02多重耐药细菌（Multi-drugresistantbacteria,MDR）指细菌对常用抗菌药物主要大类中的3类或以上耐药。广泛耐药细菌（Extensively-drugresistantbacteria,XDR）广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。泛耐药细菌（pandrug-resistantbacteria,PDR）泛耐药细菌指细菌对所有大类的常用抗菌药物全部耐药，革兰阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药；革兰阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。剂量用法血清浓度感染部位浓度生物效应药动学药效学吸收参数：生物利用度（F）、吸收率、蛋白结合率、血药浓度分布参数：表观分布容积（Vd）、组组分布、组织药物浓度清除参数：清除途径、清除半衰期（T1/2）最小抑菌浓度（MIC）指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。最小杀菌浓度（MBC）指能使活细菌减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标。MIC和MBC参数的不足；反应体外抗菌活性，不能真实反应体内的时间过程。指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或清除后，细菌的生长仍然受到持续的抑制效应。反应抗菌药物对细菌的持续作用，故而又称持续效应。对G+菌，所有抗生素都有PAE对G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药物都有PEA。故β-内酰胺类对该类菌无PAE或很短，但碳氢酶烯类对绿脓杆菌的PAE较长。1、抗革兰阳性细菌药物2、抗革兰阴性细菌药物3、酶抑制剂4、抗厌氧菌药物5、抗非典型病原菌药物6、抗真菌药物7、抗结核药物8、抗病毒药物9、抗铜绿假单胞菌药物10、对耐药球菌有效的抗菌药物（1）抗葡萄球菌青霉素类：青霉素G、甲氧西林、苯唑西林（2）一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄（3）糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（4）呋西地酸（5）恶唑烷酮类：利奈唑胺（斯沃）（6）其它：克林霉素、磷霉素钠(广谱)（1）头孢三代：头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮（2）头孢四代：头孢吡肟（3）头霉素类：头孢西丁、头孢美唑（4）合成青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等（5）抗假单胞菌类青霉素：哌拉西林、替卡西林（6）碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南（7）单胺类：氨曲南（8）氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素舒巴坦钠三唑巴坦克拉维酸1、甲硝唑、替硝唑、奥硝唑2、美罗培南3、舒普深4、莫西沙星5、克林霉素大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）一线：（1）异烟肼（2）利福平（3）乙胺丁醇（4）吡嗪酰胺（5）链霉素二线（6）对氨水杨酸（7）乙（丙）硫异烟肼（8）卷曲霉素（9）喹诺酮类三线（10）斯沃（1）化学合成类（2）基因工程药物①抗疱疹病毒类：阿昔洛韦、更昔洛韦②抗流感病毒类：金刚烷胺、金刚烷乙胺；神经氨酸酶类：扎那米韦、奥司他韦（达菲）③抗乙肝病毒类④抗艾滋病毒类⑤抗乳头状病毒类⑥广谱抗体病毒类：利巴韦林干扰素：基因工程干扰素α-2a，α-2b，主要用于治疗乙型、丙型肝炎。中药：我国常用中药制剂和方剂等治疗感冒、呼吸道感染。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)细菌多重耐药/