感染性发热的临床诊断思维

第页1感染性发热的诊断思维正常体温正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37℃上下狭窄范围内（36.2～37.2℃），不因地理区域或外界环境温度的改变而有所差异。个体间的体温可有一定的差异，但就每一个人体而言，其体温的生理节奏性变化基本相同。发热的定义由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超出1℃时，称之为发热。在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。发热待查的定义发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称为FUO（feverofunknownorigin），1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念，发热超过3周，最高体温达38.3℃（101℉）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者为FUO。权威性的《西塞尔内科学（第20版）》中对FUO所下的定义为：一种持续3周以上，其体温超过38.3℃（101℉），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查。国内的诊断标准为：发热持续2～3周以上，体温在38.5℃以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。发热待查的病因如果进一步仔细评价，发热待查病例中的70％～90％是能够做出诊断的。其病因可以大致分为以下六大类。脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周，盆腔及其他部位。肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌，真菌感染。血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，布氏杆菌病，鼠咬热，回归热。病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞增多症，巨细胞病毒（CMV），人类免疫缺陷病毒（HIV），肝炎，Q热，鹦鹉热。寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病。二、非感染性炎性疾病胶原血管疾病：风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎（特别是Still病），脉管炎（所有型别）。肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆氏病（Crohn病）。组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血。三、新生物性疾病淋巴瘤/白血病：何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白血病。癌：肾，胰，肝，胃肠道，肺（特别是当转移时），心房黏液瘤。四、药物热磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）。五、伪装热第页2处理或变更体温计六、其他原因家族性地中海热，弥漫性体血管角质瘤（Fabry病），周期性粒细胞减少症。据目前国内外文献报告，前三大类病因占了约80％左右，其中感染性疾病约占40％，非感染性炎症疾病与新生物性疾病各约占20％左右，其他的约占10％，还有约10％则始终原因不明。但病因的分布受地理、年龄等因素的影响。按年龄分：6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染。6～14岁以结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因。14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长。发热待查的诊断一、仔细研究病史和反复体检没有任何手段能替代详细的病史询问和细致的体格检查。反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索。热型仅偶有助于作出某种特异的诊断，如隔日发热可确诊为间日疟原虫感染；持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症；而反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤。体检应当特别注意皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、黏膜（包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）。发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值。二、实验室检查实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目的地进行，既不可过分依赖，也不可忽视，应结合临床表现分析判断。常规化验，包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（例如：PPD、流行性腮腺炎）等，均应检查。大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤。异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、Still病（青少年类风湿性关节炎）、细菌性心内膜炎或潜在性感染。碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断。X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据。腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助。血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液），如果有必要就应该做。从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、真菌，亦为有用。当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组织部位做活检也是有价值的。发热待查的诊断步骤图热程大于2～3周，期间不是不能归属于有数次体温大于38.5℃发热待查第页3是口温、肛温同时测定，不是证实体温升高，同时伪装热尿液温度升高是重复详细询问病史有异常发现做相应诊断试验及体格检查的追踪检查实验室检查:血常规、血沉、尿常规与细菌培养、胸片、血生化、冷凝素球蛋白、有异常做相应诊断试验蛋白电泳、免疫球蛋白、的追踪检查类风湿因子、抗DNA抗体、LE细胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次、血培养3次无异常随访、重复检查、追踪异常发现患者情况是否恶是CT、MRI追踪相应的发现肝、骨髓活检或需氧阳性厌氧培养、真菌培养做相应检查阴性:好像初次接触病人一样重复病史及体格检阳性发现追踪查，复习所有的实验室资料阴性病情加重病人情况稳定在可治疗的疾病作为发热待查中最相似的一种随访做治疗试验发热待查常见疾病的诊断要点艾滋病发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓单核细胞增多症的表现）；恶心、呕吐、腹泻；末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加。结核病免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕；第页4引起发热的主要是粟粒性结核，可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等；胸片在早期可完全正常，PPD试验也可呈阴性反应；有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节，有助于早期诊断；粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝损害早于骨损害，活组织检查有助于确诊，骨髓穿刺并无帮助。伤寒、副伤寒国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍较高；某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占相当比例；病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节倾向。感染性心内膜炎感染性心内膜炎是长期发热的常见原因造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/和血培养阴性；持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病的可能。近年来认为微需氧或厌氧菌或L-型细菌均可引起感染型心内膜炎，因此对某些病例应做厌氧血培养及L-型细菌的培养；超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值。败血症一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久；金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨）；金葡菌骨髓炎在X片上表现增生大于破坏。肝癌常伴有类白血病反应；血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中AFP定性和定量检查有确诊价值；B超、CT、MRI、同位素肝扫描、选择性肝动脉造影等均有助诊断；肝穿活检。白血病多见于单核细胞性白血病的前期；周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确定诊断；除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现。系统性红斑狼疮部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、周围血LE细胞阴性；可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不特异，但如出现，应做有关血清学试验；抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清滴度＞1:80具诊断价值。抗DNA抗体更具特异性类风湿性关节炎Still病关节表现轻微或缺如，但可有高热、复发性皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜睫状体炎，周围血白细胞可明显增高，中性粒细胞亦增多；发病多见于15～16岁的少年和20～30岁的成年人；有的可在儿童期发病，间隔10年无症状，而在成年时再出现症状；本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才能作出确诊；比较少见的Reiters（赖特）综合征除类风关外同时有尿道炎、结膜炎等表现，先出现尿道炎，第页5可持续数周，关节症状可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等；病程约2个月，长者达年余。组织细胞增生性坏死性淋巴结炎青春期，10岁～30岁，偶尔也有老年人；女性多见；80％颈部淋巴结肿大为首发症状，少数可出现全身淋巴结肿大；相互之间不融合，可以活动。常有压痛；40％的病人有38℃以上的发热；常伴有上呼吸道症状，似流感样；可见药疹样皮疹；有些病人无明显症状。药物热患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关；一般有恒定的潜伏期，于给药后7～10d以上发生，热型无特异性；药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应，一般情况较好；停药后发热一般在48h内消退；如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热；各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热。伪装热常见于女性热程长（可超过6个月）但无消耗性改变一日内体温多变，无规律性脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例观察下测量肛温可明确诊断治疗原则对发热待查患者应按前述方法和步骤进行详细的检查，以求明确诊断，然后针对病因作出相应的处理和治疗；除特殊情况外，一般不能随便应用退热剂、肾上腺皮质激素或抗菌药物，以免改变其原有热型或其他临床表现，使诊断发生困难，延误必要的治疗；对急性高热患者疑为感染性发热而且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以相应的抗菌治疗；伪装热病人常有严重的精神病为基础病因，注意避免对抗是很重要的，以防止病人的绝望行为，包括自杀；发热待查的病人不宜盲目检查；当病人病情不严重时，仅用观察作为诊断手段，常是值得的；有时甚至短期的病情观察就能使模糊不清的诊断变得明朗起来；在一些病例中，如发热消失，则无必要再做进一步的诊断试验。