感染性心内膜炎综合治疗.

感染性心内膜炎概述感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。IE属危重病。天然瓣和人工瓣IE总死亡率为20％～25％，由于非法静脉用药所致死亡率为10％。基础心脏病变IE多发生于有器质性心脏病的患者50%以上有风湿性心脏病8%～15%有先天性心脏病心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%无器质性心脏病者近几年呈明显增加趋势，约占10%，可能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关流行病学变化特点年龄增大风湿性瓣膜病比例降低人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、、无器质性心脏病患者明显增多医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加IE致病菌变化特点草绿色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染增加金黄色葡萄球菌取代草绿色链球菌成为IE的主要致病菌社区获得性IE仍以链球菌为主，院内感染IE以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主链球菌葡萄球菌感染性心内膜炎的分类依据病情和病程：急性感染性心内膜炎（AIE）：由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡亚急性感染性心内膜炎（SBE）：病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少感染性心内膜炎的分类依据瓣膜类型自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎病原体和受累部位金黄色葡萄球菌性心内膜炎真菌性心内膜炎右心瓣膜感染性心内膜炎感染性心内膜炎的分类2009版IE诊治指南：感染部位和否存在心内异物将IE分为四类。感染性心内膜炎的分类左心自体瓣膜IE左心人工瓣膜IE右心IE器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）病理特征性病理改变是赘生物形成病理赘生物形成：主动脉瓣和二尖瓣多见，瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿周围血管栓塞：赘生物碎片脱落致转移性脓肿：血行播种在远隔部位形成激活免疫系统：导致肾小球肾炎、肝脾肿大、关节炎、腱鞘炎、心包、心肌炎发病机制心脏器质性病变存在时，血流由正常的层流变为涡流和喷射，从高压腔室分流至低压腔室，形成明显的压力差，冲击血管内膜使其受损，内层胶原暴露，血小板、红细胞、白细胞、纤维蛋白积聚，反复发生的菌血症使机体产生抗体，介导病原体与损伤部位粘附形成赘生物，细菌包裹于赘生物中不受机体免疫系统作用，当赘生物不断增大并破裂时易形成栓塞，其内细菌产生菌血症并形成转移性播种病灶。血流动力学IE常与原发的心脏病变及所侵犯的瓣膜有关赘生物导致或加重瓣膜的狭窄和关闭不全瓣叶穿孔、乳头肌及腱索的缩短或断裂，导致或加重瓣膜关闭不全，而引起相应的血流动力学改变。发热、贫血可增加心肌的耗氧和损害，从而诱发或加剧心功能不全。临床表现及体征发热：见于95%以上患者，为驰张热心脏杂音：见于90%患者，最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变临床表现及体征五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血脾大：30%患者，与病程有关贫血：为轻、中度瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinterhemorrhageRoth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑IE常见并发症心脏：心衰(首位死亡原因)、心肌脓肿、心包炎、心肌炎动脉栓塞：5%-30%，任何器官组织转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)神经系统：30%。脑栓塞、脑膜炎、脑出血、细菌性动脉瘤、脑脓肿、癫痫样发作诊断IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。改良杜克（Duke）标准主要标准血培养阳性（符合下列至少一项标准）ａ.两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）ｂ.多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）ｃ.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度＞1：800心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）ａ.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。ｂ.新发瓣膜反流改良杜克（Duke）标准次要标准ａ.易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者；ｂ.发热：体温≥38℃ｃ.血管征象：主要动脉栓塞．化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结ｄ.免疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、Roth斑、类风湿因子阳性等ｅ.微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据改良杜克（Duke）标准确诊IE：符合2项主要标准1项主要标准＋3项次要标准5项次要标准可能的IE：1项主要标准＋1项次要标准3项次要标准改良杜克（Duke）标准在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断超声心动图的重要性超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。TTE/TEE的适应证首选TTE，尽早检查TTE正常时，推荐TEETTE/TEE阴性，应在7~10天后再行TTE/TEE检查TTE/TEE的适应证IE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复TTE/TEE检查抗生素治疗结束时，推荐TTE检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能超声心动图TTE诊断IE的敏感性为40%~63%TEE为90%~100%，TEE的敏感性和特异性均高于TTE，有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小超声心动图TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）赘生物很小（2mm）赘生物已脱落或未形成赘生物超声不易或不能检出赘生物超声心动图超声心动图也可能误诊IE：多种疾病可显示类似赘生物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（Libman-Sackslesions，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的IE以及如何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题鉴别诊断急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等系统性红斑狼疮急性风湿热感染性心内膜炎–治疗药物治疗：静脉给药早期治疗长疗程联合用药高血药浓度首选杀菌药手术治疗抗感染治疗抗菌素应用4～6周血培养持续阳性，有并发症者延长至8周抗生素血清浓度应在杀菌水平的8倍以上以血培养和药敏结果指导选用抗生素经验性给药：（青霉索、氨苄西林、头孢曲松、万古霉素）+氨基糖甙类抗感染治疗对于细菌培养阴性的早期左心人工瓣膜心内膜炎（PVE），应至少选用万古霉素和庆大霉素晚期PVE应加用头孢曲松来对抗HACEK群嗜泡沫嗜血杆菌（H）放线共生放线杆菌（A）人心杆菌(C)侵袭埃肯菌(E)金氏杆菌（K）治愈标准应用抗生素4～6周后体温和血沉恢复正常自觉症状改善和消失脾缩小红细胞、血红蛋白上升尿常规转阴停药后第1、2、6周作血培养阴性复发与再感染复发：首次发病后＜6个月由同一微生物（经血培养证实）引起IE再次发作再感染：不同微生物引起的感染，或首次发病后＞6个月由同一微生物引起IE再次发作预防性使用抗生素策略既往的指南和临床实践均倡导通过预防性使用抗生素来预防IE，这种观点在20世纪早期基于观察性研究得出理论依据是医学操作过程中会发生一过性菌血症，后者可引发IE，特别是对于有易患因素的患者预防性使用抗生素能通过减少或避免菌血症或通过改变细菌的特性，使之不易附着于内皮表面，从而预防IE但是上述预防策略的有效性从未在临床试验中得到证实，因此不符合循证医学的要求预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据①没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症的持续时间或频度能减少操作相关IE的危险②没有足够的病例-对照研究表明，预防性使用抗生素确有必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社区IE患者总数影响不大③抗生素预防有效的概念本身从未接受过前瞻性、随机、对照临床试验的评价预防性使用抗生素策略2009版指南认为，预防IE的最有效措施良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作预防性使用抗生素预防IE应较以往减少，仅限于最高危患者最高危患者人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者既往有IE病史者先天性心脏病（高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术）。关于阿司匹林由加拿大18个中心和美国1个中心共同参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（325mg／d），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的倾向关于抗凝治疗除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加致死性脑出血危险如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整INR在2.5～3.5出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂如必须抗凝治疗，避免肌肉注射手术治疗对抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干预约半数IE患者须接受手术治疗早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案手术治疗早期手术的三大适应证：心衰感染不能控制预防栓塞早期手术按时间分为：急诊（24小时内）次急诊（几天内）择期手术（抗生素治疗1～2周后）术后抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有效抗生素4～6周，以防止复发自身瓣膜心内膜炎手术适应证主要适应证：由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭抗生素治疗后的持续败血症再发栓塞自身瓣膜心内膜炎手术适应证次要适应证心内脓肿或窦道形成Valsalva窦瘤破裂抗生素治疗后仍病原不明真菌性心内膜炎伴有心衰的左侧急性金葡菌感染的IE血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热大于10d再发置换瓣膜心内膜炎的手术适应证主要适应证1.由瓣膜功能衰竭引起的心力衰竭2.真菌性心内膜炎3.再发的脓毒性血栓4.心内脓肿或窦道形成5.持续败血症（应用3种抗生素）6.抗生素治疗后无效，瓣膜功能受累置换瓣膜心内膜炎的手术适应证次要适应证1.非链球菌感染的病原体2.抗生素治疗后再发3.发热大于10天，血培养阴性IE认识误区无瓣膜病者发生IE罕见：2/3亚急性IE者有瓣膜病，尚有1/3患者并无瓣膜病老年患者少见：近年来，随着老年人接受血液透析、牙科治疗、静脉内置入导管等机会增多，IE发病年龄中位数已由过去的30～40岁增至40～69岁IE必有发热：患者心力衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、极度衰弱、长期接受抗生素治疗或细菌毒力较低时则患者未必发热。IE认识误区发热伴脑梗死症状时认为系脑梗死伴普通感染或脑梗死并发中枢性发热：然而65％的IE患者合并有脑栓塞，20％～40％IE患者同时有中枢神经系统症状。至于当患者发热且有心肌梗死、脑膜/脑损害或心力衰竭加瓣膜杂音等表现时分别被误诊为心肌梗死合并普通感染、普通脑膜脑炎以及心脏瓣膜病因普通感染诱发心力衰竭等并不少见右心IE少：此误区源于“低压系统受罹少”这一旧认识。由于右心IE死亡率低，因而尸检率低，导致“低压系统受罹少”的结论。同时，由于临床上无周围栓塞及其它血管病损的直接证据而肺受罹症状和体征相对突出，因此经常把