慢性便秘2013指南解读(肛肠)

2020/1/1FinalUser1中国医科大学附属第一医院消化内科姜敏2013中国慢性便秘指南解读中国慢性便秘的诊治指南从2003-2007-2013中国便秘指南修订的进展和变化2便秘定义的变化•便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力•便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难•排便次数减少指每周排便少于3次•排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便中国便秘指南修订的进展和变化200720133AmJGastroenterol2012;107:18–252020/1/1FinalUser4我国慢性便秘的流调资料(RomeII)作者杂志抽样方法和样本量患病率（%）男：女老年人患病率（%）熊理守广东2004中华消化杂志整群分层随机n=39514.001:1.225.70吕农华南昌2005中国实用内科杂志整群随机n=37453.301:1.808.30郭晓峰北京2002中华消化杂志整群分层随机n=24866.071：4.566.48阚志超天津2004中华消化杂志整群分层随机n=722011.601:1.4717.60刘智勇杭州2004中华消化杂志整群随机n=510711.601:1.4822.11（70-80岁）参考文献（略）功能性便秘患者症状分布症状n%①排便次数小于3次/周1334.2%②大便干结2052.6%③排便费力2565.8%④排便不尽感3078.9%⑤排便阻塞感2873.7%⑥需要手法辅助排便1334.2%熊理守，时权，龚晓蓉，陈旻湖亚太功能性胃肠病AsianFunctionalGastrointestinalDisordersStudy(AFGIDS)病因及病理生理慢性便秘常见病因与相关因素更加详尽中国便秘指南修订的进展和变化功能性疾病-功能性便秘-功能性排便障碍-便秘型肠易激综合征动力障碍性疾病-肠道神经/肌肉病变-先天性巨结肠器质性疾病-肿瘤-炎症性肠腐-各种原因引起肠腔狭窄、梗阻系统性疾病-内分泌疾病：甲状腺功能减退症、糖尿病等-结缔组织病、淀粉样变性-脊髓损伤、帕金森病药物因素-阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、钙通道拮抗剂、抗胆碱能药等功能性疾病–功能性便秘–功能性排便障碍–便秘型肠易激综合征器质性疾病–肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合征、痉挛性肛门直肠痛–内分泌/代谢性疾病：严重脱水、糖尿病、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症–神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤–肌肉疾病：淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化药物-抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药、钙剂和铁剂、止泻药、非甾体类消炎药2007201378210例慢性便秘的病因构成比47.11020.96.22.49.14.305101520253035404550功能性便秘IBS-CGI器质病内分泌病中枢神经病药物引起其它因素北京协和医院郭晓峰等2001%20072013功能性便秘分型变化•慢传输型便秘•出口梗阻型便秘•混合型便秘中国便秘指南修订的进展和变化•慢传输型便秘•排便障碍型便秘：1.不协调性排便2.直肠推进力不足•混合型•正常传输型便秘9GASTROENTEROLOGY2013;144:211–217诊断和鉴别诊断2020/1/1FinalUser11诊断•注意警报征象•功能性便秘的诊断首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘强调直肠指检的重要性功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准1.必须包括下列2个或2个以上的症状：a.至少有25％的排便感到费力b.至少有25％的排便为块状便或硬便c.至少有25％的排便有不尽感d.至少有25％的排便有肛门直肠的阻塞感e.至少有25％的排便需要人工方法辅助f.每周少于3次排便2.如果不使用泻剂，很少见到松散便3.诊断IBS依据不充分在诊断前6个月出现症状，最近的3个月满足症状标准Gastroenterology2006,130:1480－1491肠道动力、肛门直肠功能的检测2020/1/1FinalUser15肠道动力、肛门直肠功能的检测•胃肠传输试验•肛门直肠压力和感觉功能•球囊逼出试验•排粪造影2020/1/1FinalUser16肠道动力、肛门直肠功能的检测•不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须的•对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查2020/1/1FinalUser17胃肠传输试验•不透Ｘ光的标志物，在不同的时间拍腹部平片，应用广泛、价格低廉•核素法：有效可靠，具有可重复性，应用较为有限，价格昂贵2020/1/1FinalUser18胃肠传输试验•不透X线标志物(20)•48、72h腹平片、计算标志物排除率•停留结肠72h:肠传输减慢•停留直肠,乙状肠:排便障碍中国慢性便秘的诊治指南(2013）72h:0%85%abovesigmoidExample1:Slowtransitconstipation正常：48～72h时大部排出同位素法2020/1/1FinalUser21肛门直肠测压•判断肛门直肠的动力•感觉有无障碍2020/1/1FinalUser22球囊逼出试验地位提升•反映了肛门直肠对球囊的排出能力，正常人在60秒钟内排出球囊•作为功能性排便障碍的筛查方法简单、易行中国便秘指南修订的进展和变化222020/1/1FinalUser23球囊逼出试验2020/1/1FinalUser24增加磁共振排粪造影中国便秘指南修订的进展和变化•X线法•磁共振排粪造影•对难治性排便障碍型便秘，排粪造影是外科决定手术治疗方式的重要依据242020/1/1FinalUser25X线排粪造影分辨率不高透视下进行，离子辐射仅限于观察肛门直肠的结构及功能2020/1/1FinalUser26动态磁共振排粪造影•分辨率高•软组织对比和多平面成像•提供全面的盆底结构及功能信息•无辐射，安全性好2020/1/1FinalUser27排粪造影•磁共振排粪造影X线排粪造影2020/1/1FinalUser28动态磁共振排粪造影治疗2020/1/1FinalUser31治疗方法更细化、更多样、更全面•一般处理•膳食纤维和膳食纤维制剂•通便药•促动力剂•中药•生物反馈治疗•手术治疗•调整生活方式•药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂•精神心理治疗•生物反馈治疗•其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗•手术治疗•补充特殊人群的用药中国便秘指南修订的进展和变化2007201331调整生活方式•推荐膳食纤维25-35g/日、每日至少饮水1.5-2.0L•良好排便习惯的建立：结肠活动在晨醒、餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰中国慢性便秘的诊治指南(2013）2020/1/1FinalUser33药物•泻剂•促动力药：普芦卡必利•促分泌药：包括鲁比前列酮、利那洛肽•灌肠药和栓剂•益生菌2020/1/1FinalUser34容积性泻剂•此类药物在肠道不被吸收，在肠腔内吸收水分后，增加粪便量，使干硬的粪便变得松软易于排出•常用药物：欧车前、聚卡波非钙、麦麸、甲基纤维素•服药时应补充足够的水分2020/1/1FinalUser35渗透性泻剂口服后在肠内形成高渗状态吸收水分，同时阻止肠道吸收水分，致使肠内容物容积增加，促进肠蠕动，引起排便，包括：•聚乙二醇•不被吸收糖类（乳果糖、山梨醇）•盐类泻剂2020/1/1FinalUser36刺激性泻剂•通过刺激结肠黏膜中的感觉神经末梢，增强结肠动力，并刺激肠道分泌，从而促进排便•包括比沙可啶、酚酞、葸醌类药物、蓖麻油等2020/1/1FinalUser37刺激性泻剂•酚酞因在动物试验中发现可能有致癌作用，在美国撤出市场•长期使用蒽醌类泻剂引起结肠黑变病，与结直肠肿瘤的关系目前尚存争议•动物试验发现长期使用刺激性泻药可引起不可逆的肠神经损害•主张短期、间断使用2020/1/1FinalUser38治疗便秘的新药•促动力药：普芦卡必利•促分泌药：包括鲁比前列酮、利那洛肽促动力药：2020/1/1FinalUser39普芦卡必利•是一种高选择性的5-HT4受体激动剂，使结肠传输时间缩短、排便频率增加、直肠对扩张和电刺激的敏感性增加2020/1/1FinalUser40鲁比前列酮•选择性活化肠道上皮细胞顶膜的2型氯离子通道（CIC-2），促进肠上皮细胞氯离子分泌而提高肠液分泌并增强肠道活动性•不改变血浆中钠和钾的浓度BarishCF,DigDisSci.2010;55:1090–7利那洛肽（Linaclotide）•由14个氨基酸组成的多肽•为肠上皮细胞表面的鸟苷酸环化酶C受体激动剂，促进氯化物的分泌•目前已被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于治疗成人慢性特发性便秘和便秘型IBS2020/1/1FinalUser42益生菌•改善肠道微生态环境，可降低肠腔内pH，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便2020/1/1FinalUser43益生菌•各研究采用的益生菌菌株和剂量不同,效应评价指标不同,得出的结论也存在一定差异•到底采用哪种菌株,多大剂量才能达到治疗效果,是将来研究需要关注的问题ChmielewskaA.WorldJGastroenterol.2010;16：69-75便秘药物最新证据的总结治疗便秘常用的药物证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前II级，B级聚卡波非钙III级，C级麦麸III级，C级甲基纤维素III级，C级渗透性泻剂聚乙二醇I级，A级乳果糖II级，B级软化剂磺基丁二酸钠二辛酯III级，C级刺激性泻剂比沙可啶/匹可硫酸钠II级，B级*番泻叶III级，C级其他普芦卡必利I级，A级*鲁比前列酮I级，A级*LinaclotideII级，B级*WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.慢性便秘药物的分级治疗此流程适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性便秘患者。主要症状是粪便干结和/或排便次数减少一线治疗方案容积性泻剂（纤维摄入不足者)渗透性泻剂（聚乙二醇/乳果糖）二线治疗方案三线治疗方案促动力/促分泌药（普芦卡必利、鲁比前列酮）加用栓剂/灌肠剂/严重者，短期适量用刺激性泻剂WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.2020/1/1FinalUser47精神心理治疗•心理指导、认知治疗•合并有明显心理障碍的患者可予以抗抑郁焦虑药物治疗•严重精神心理异常的患者应转至精神心理科生物反馈•盆底肌功能障碍的有效方法（I级推荐、A级证据）•对于混合型便秘患者先做生物反馈治疗无效时考虑加用泻剂WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.其它治疗方法•中药能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学证据•针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态•按摩推拿可促进胃肠蠕动•骶神经刺激治疗经保守治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者ChengCW.WorldJGastroenterol.2009;15:4886-952020/1/1FinalUser50手术治疗•真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数•症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，一定要掌握好手术适应证2020/1/1FinalUser51特殊人群便秘的治疗2020/1/1FinalUser52老年人•缺乏运动、膳食纤维摄入不足、合并疾病、服用多种药物、直肠感觉功能减退•尽量停用致便秘药物，应该遵从个体化原则老年人•对粪便嵌塞者(矛盾性腹泻），应首先清除嵌塞的粪便•可以首选口服容积性泻剂和聚乙二醇/乳果