慢性心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗.

慢性心力衰竭的心脏再同步治疗(CRT)－从指南到实践河北省人民医院慢性心力衰竭的心脏再同步治疗—CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学河北省人民医院心衰的患病率和发生率患病率全球：2250万美国：500万发生率全球：每年200万新病例美国：每年40－70万新病例河北省人民医院中国心衰流行病学状况中国成人患病率为0.9%估计中国心衰总人数约为600万男性0.7%女性1.0%中国北方1.4%中国南方0.5%城市人口1.1%农村人口0.8%河北省人民医院Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的6~7倍。美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。荷兰RotterdamStudy对5255人4年随访发现：心力衰竭患者的年龄调整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的风险增加4~6倍。相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。慢性心力衰竭的预后与转归河北省人民医院慢性心力衰竭的治疗策略药物治疗：进展大，是心衰治疗的基础，但仍有无效者心脏移植：宗教信仰、供体有限慢性心力衰竭再同步（CRT）治疗：发展快，治疗心衰的有效补充手段河北省人民医院慢性心力衰竭的心脏再同步治疗—CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学河北省人民医院舒张期收缩期正常心脏收缩河北省人民医院部分心衰患者的机械因素“不合适”的AV间期–舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动–每搏心输出量下降二尖瓣返流–有效心排量下降河北省人民医院房室不同步•正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房流向心室•PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短•计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在河北省人民医院部分心衰患者的机械因素“不合适”的AV间期–舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动–每搏心输出量下降二尖瓣返流–有效心排量下降河北省人民医院左、右心室间收缩不同步•正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差30ms•左心室收缩较右心室收缩延迟40ms－左右心室间收缩不同步（左心室收缩延迟）•左右心室间收缩不同步（右心室收缩延迟）时，右心室收缩较左心室收缩延迟河北省人民医院组织多普勒测量左心室内不同步•正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms•各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步左心室收缩同步左心室收缩不同步河北省人民医院心室不同步的发病情况和预后38%24%8%中重度心衰左室收缩功能受损左室功能正常1.Masoudi,etal.JACC2003;41:217-232.Aaronson,etal.Circ1997;95:2660-734%49%QRS120msQRS120ms3.Iulianoetal.AHJ2002;143:1085-91P0.001宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB常见河北省人民医院心脏不同步增加病人的死亡率纽约心功能II-IV级病人电子扫描3,654ECGQRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!Vesnarinone研究1(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)9090-120120-170170-220220河北省人民医院CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性151河北省人民医院河北省人民医院改善室内同步－二尖瓣返流减少河北省人民医院慢性心力衰竭的心脏再同步治疗—CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学河北省人民医院1998年适应证依据长PR间期的患者多数受益长期疗效有限Hochleitenr首次报告起搏治疗心衰NishimuraAuricchioLinde等人的研究DDD起搏＋短AV间期LV河北省人民医院2002年适应证依据（1）临床试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ级0.30120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量InSyncⅢ-Ⅳ级0.35150ms60mmMUSITCⅢ-Ⅳ级0.35150ms60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ级≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率河北省人民医院2002年ACC/AHA/NASPE适应证I类适应证合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证Ⅲ类适应证（略）IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能Ⅲ-IV级，QRS宽度≥130ms,LVEDD≥55mm,LVEF≤35％(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)河北省人民医院2005年适应证依据（1）全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义荟萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION河北省人民医院2005年适应证依据（2）全因死亡率降低36%入选标准NHYA心功能Ⅲ-IV级LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mmQRS宽度≥150ms或QRS宽度120-149ms合并以下任两条主动脉射血前延迟140ms心室间机械延迟40ms左室后外侧壁激动延迟CARE-HF河北省人民医院射血分数降低的充血性心力衰竭标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心室运动不同步：QRS宽度120msI类适应证改善症状（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）2005年ESC适应证河北省人民医院I类适应证证据A级LVEF≤35％的充血性心力衰竭窦性心律标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心脏运动不同步QRS宽度120ms2005年ACC/AHA适应证河北省人民医院2007年中国慢性心衰治疗指南CRT/CRT–D治疗的适应证Ⅰ类凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF≤35%窦性心律LVEDD≥55mm心脏不同步（QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（Ⅰ类，A级）Ⅱa类NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS＞120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的发病率和死亡率（Ⅱa，B级）河北省人民医院2008ACC/AHA/HRS关于再同步化治疗装置的最新指南I类LVEF≤35%窦性心律心脏不同步（QRS120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（LOE：A）IIa类（1）LVEF≤35%，QRS间期≥0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下心功能为NYHAIII级或ambulatoryIV级患者（LOE：B）（2）LVEF≤35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能NYHAIII级或ambulatoryIV级，推荐植入CRT-P（LOE：C）河北省人民医院2008年CRT／CRTD适应证的更新和进展CRT治疗充血性心力衰竭的进入I类适应证（2002年仅为IIa类）新的CRT的IIa类适应证——房颤患者和起搏依赖患者拓展的CRTD适应证条件与CRT相同河北省人民医院慢性心力衰竭的心脏再同步治疗—CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学河北省人民医院CRT临床试验进展累计图01,0002,0003,0004,0005,0006,000199920012003200520072009ResultsPresentedCumulativePatientsPATHCHFMUSTICSRMUSTICAFMIRACLECONTAKCDMIRACLEICDPATHCHFIICOMPANIONMIRACLEICDIICAREHFMADIT-CRTPACE河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院在2005ESC9月7日会议上公布继续随访另外7个月CAREHF的数据河北省人民医院全因死亡率下降40%河北省人民医院心衰恶化死亡下降45%河北省人民医院猝死危险下降45%河北省人民医院河北省人民医院河北省人民医院平行、随机临床试验OPT=最佳药物治疗ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.•OPT•ResynchronizationTherapy+2•OPT•ResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2•OPT1随机分组BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.COMPANION:研究设计目的:评判是否双室ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力河北省人民医院主要研究终点：CRT和CRT－D均明显降低全因死亡率和心衰住院率的复合终点河北省人民医院二级终点－全因死亡风险：CRT-D可降低36％，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059河北省人民医院MADIT-CRT（轻度心力衰竭伴心脏运动不同步患者）研究旨在明确：ICD／早期CRT-D治疗研究者在4.5年间共收集1820例：左室射血分数≤30％，QRS间期≥130ms，NYHA分级I或II随机以3：2的比例分入CRT-D组（n＝1089）或ICD组（n＝731）主要终点：全因死亡或心衰事件，平均随访2.4年结果显示:主要终点事件：CRT-D组187例（17.2％）ICD组185例（25.3％）（HR=0.66,P=0.001）同单一ICD治疗相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的联合终点发生率达34％、心衰事件发生率达41％。无论缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能从CRT-D中获益;女性患者获益大于男性患者；QRS越宽获益越大。与ICD比较，CRT-D明显缩小了左室容积，改善了左室射血分数。ESC报道2009年9月河北省人民医院PACE研究（心功能正常的常规起搏适应症患者）起搏避免心脏扩大研究（ThePacingtoAvoidCardiacEnlargement,PACE）是一项前瞻性、多中心研究，采用随机双盲、平行分层设计。旨在评价心功能正常的心动过缓起搏适应证患者，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏。研究对象：177例接受双室起搏治疗后，按舒张功能是否正常进行随机分层，按1：1比例分至双心室起搏组和右室起搏组。所有患者程控为基于心房同步的DDDR模式，低限频率60bpm,上限频率140bmp。房室阻滞患者起搏和感知的房室间期分别程控为130ms和100ms；对于窦房结功能不全患者的房室间期程控为比自身房室间期缩短20ms。主要终点：随访12个月时的LVEF和LVESV河北省人民医院PACE研究结果公布在2009年ESC会议双心室起搏(n=89)右心室起搏(n=88)P12个月的EF62.254.80.00112个月的EF－6.7％12个月时EF45％1（1％）8（9％）0.02112个月LVESV＋8.1ml＋7.1ml0.001（与基线相比）河北省人民医院心衰病人CRT适应证病人最佳药物治疗下纽约心功能III/IV级QRS120msLVEF≤35%CRT适应证病人河北省人民医院CRT为有心室