慢性病.

慢性病-----谭晓东教授武汉大学公共卫生学院2016.2.23提纲总论与政策各地综合经验单因素进展一、总论与政策全世界面临慢性病的严峻挑战世界头号致死原因，疾病负担沉重73%60%2020慢病发病年轻化趋势25%的慢病死亡数发生在60岁以下人群中低收入国家面临挑战更大80%的全球慢病死亡数发生在中低收入国家慢病死亡数中60岁以下人群所占比例（41%）远远高于中高收入国家比例（13%）2008年，我国慢性病死亡数占总死亡构成的83％，其疾病经济负担占比由1993年的54％上升至2009年的69％。其中，心血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病以及糖尿病分别占总死亡人数的38%、21%、15%、2%。流行病学转变城市化工业化经济增长收入增加教育普及科技进步生活提高医疗改善传染病发病死亡下降人口模式转变总和生育率下降人口年龄结构老年化慢性病发病死亡增加经济和健康不公平增加中国正处于快速健康转型时期伤残模式转变带病生存时间增加传染性疾病死灰复燃延迟-极化模型健康转型我国城乡居民主要疾病死亡率变化(1990-2011)城市居民农村居民2011年我国居民主要死因构成资料来源：中国心血管病报告2012疾病负担与健康政策研究1、下呼吸道感染2、中风3、慢阻肺4、先天性异常5、淹溺6、新生儿脑病7、缺血性心脏病8、自残9、早产并发症10、道路伤害11、胃癌12、肝癌1、中风2、缺血性心脏病3、慢阻肺4、道路伤害5、肺癌6、肝癌7、胃癌8、自残9、下呼吸道感染10、食道癌11、淹溺12、先天性异常1990年研究2010年研究•带病生存带来的健康寿命损失比重由1990年的28%上升为2010年的39%•77%的带病生存负担率出现在60岁以前，并在55-59岁达到高峰•心血管病、肺癌、肝癌等主要肿瘤、道路交通伤害、精神疾病（抑郁和焦虑）骨骼肌肉病为影响中国人群健康的主要疾病负担资料来源：杨功焕等疾病负担与健康政策研究世界卫生组织WorldHealthOrganization《世界卫生组织宪章》于1946年通过，于1948年4月7日生效，世界卫生组织正式成立我国关于健康的重要表述《宪法》总纲第21条规定：国家发展医疗卫生事业，保护人民健康党的十六大报告将健康素质与科学素质、思想道德素质并列为公民三大素质。党的十七大报告指出：“健康是人全面发展的基础，关系千家万户的幸福。”党的十八大报告指出“健康是促进人的全面发展的必然要求”。习近平总书记在讲话中指出：“人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每一个人成长和实现幸福生活的重要基础。”基于人群的干预控烟减盐改善膳食和增加身体活动减少有害饮酒卫生保健中的个人干预推广基本药物和技术国际共识—WHO：慢病最佳实践25项指标30-70岁人群心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病死亡的（无条件）概率每十万人口癌症发病率（按癌症类别）有害使用酒精（3）蔬菜和水果身体活动（2）超重和肥胖（2）总胆固醇宫颈癌筛查药物治疗和咨询慢病基本药物乙肝疫苗HPV疫苗姑息疗法食物供应政策食盐不饱和脂肪酸烟草使用（2）血糖/糖尿病血压综合监测框架死亡率和发病率危险因素国家系统的应对综合防治策略的内涵政策层面：创造支持性环境组织层面：动员全社会参与技术层面：防治结合、资源整合体系层面：疾控与医疗形成合力联大政治宣言：••各国政府具有首要作用，承担首要责任，社会所有部门都必须做出努力。将卫生政策融入各部门所有政策和政府举措在所有各级政府制定多部门的方针创造公平的促进健康的环境，使个人、家庭和社区有能力做出健康的选择联大慢性病高级别会议（2011年9月）联合国历史上第二次卫生领域的专门会议慢性病既是公共卫生问题，更是经济社会发展问题。——潘基文联合国峰会明确了政府责任•政策层面目标1:通过国际合作与宣传，在全球、区域和国家议程以及国际商定的发展目标中提高对NCD预防和控制的重视目标2:NCD预防控制的响应目标3:加强国家能力、通过创建健康领导力、治理、促进环境，减多部门行动和少NCD可改变合作伙伴关系，的危险因素和以加强国家对潜在的社会决定因素目标4:通过以人为本的初级卫生保健服务和全民健康覆盖，加强和重新调整卫生系统，开展NCD防控并处理潜在的社会决定因素目标5:推动和支持国家能力建设，已在NCD预防和控制领域开展高质量的研究目标6:监测NCD趋势和决定因素，评估预防和控制进展情况WHO预防控制NCD行动计划（2013-2020）政策层面慢性病防治相关政策不断完善卫生部门法律法规•《中华人民共和国境内卷烟包装标识的规定》•《公共场所卫生管理条例实施细则》中长期规划•《1996-2000年国家糖尿病防治规划纲要》•《全国心脑血管病社区人群防治1996-2010年规划》•《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）》•《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》•《中国烟草控制规划(2012-2015年)》规范•《全国慢性病预防控制工作规范》•《营养工作规范》•《营养改善工作管理办法》•《食品营养标签管理规范》深化医改保基本：提高慢性病患者门诊统筹和住院费用的报销比例。实施好公共卫生服务，开展高血压、糖尿病患者管理。强基层：加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。建机制：保障医药卫生体系有效规范运转的关键。多部门合作《中共中央国务院关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》《关于全面启动全国亿万学生阳光体育运动的通知》《全民健身条例》《农村义务教育学生营养改善计划》《中国食物与营养发展纲要》政策层面15部委联合发布《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》我国第一个国家级慢性病综合防治规划目标：完善防控网络和工作机制，建立监测和信息制度构建支持性环境，落实部门职责措施：关口前移，拓展服务，规范防控，抓好示范，明确职责，共享资源，加强科研中国慢性病防治规划以防控规划促共识，建立支持环境政策层面社区三位一体，构建防治结合的服务体系病例诊断登记报告规范诊疗疾病监测防治指导质量控制评估工作慢性病防控实施组织框架防治结合卫生计生、发展改革、教育、科技、工业和信息化、民政、财政、人力资源社会保障、环境保护、农业、商务、广电、新闻、体育、食品药品监督管理媒体企业NGO全体国民多部门合作全社会参与随访核实管理高危人群干预疾控医院政府主导组织层面技术层面—防治结合人群管理：降低群体危险因素水平早期管理：开展早诊早治日常管理：加强社区主战场综合管理：整合医学、医联体信息管理：促进防治结合，提高工作效率技术层面健康体检/普查健康咨询因症就诊健康教育常规组阴性健康问卷调查门诊问卷调查阳性复查高危队列确诊社区卫生服务中心综合医院专科医院社区卫生服务中心建立初筛队列，给予初筛检查疾控中心高危人群管理是肿瘤早发现的重点，通过健康教育、随访、体检筛查，改变人群的意识和行为，具有覆盖率高、针对性强、可及性强、经济有效的特点。加强高危人群监测，提高肿瘤早发现上海闵行区高危组技术层面0120140180160收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1101009080血压水平的定义和分级（中国高血压防治指南-2005年修订版）血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%发展为高血压单纯收缩期高血压3级高血压（重度）2级高血压（中度）1级高血压（轻度）正常高值正常血压技术层面构成比例(%)男性女性合计45150正常血压正常高值高血压I级高血压II级高血压III级36.148.443.038.634.030.43015.612.313.75.85.15.42.52.42.4关口前移—重视血压高值60我国成人血压水平分类(2002)资料来源：中国心血管病报告2007技术层面关注疾病的多重危险因素危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动2009年中国门诊高血压患者合并多重危险因素状况CONSIDER研究技术层面高血压高血脂糖尿病多种危险因素分别管理多种危险因素综合管理传统观点防治目的降低心血管病风险适量运动血糖管理血脂管理血压管理器官管理控制多重危险因素降低总体风险产生协同效应整合观点合理膳食控烟技术层面整合医学整合不同医学专业领域、不同级别医疗机构,使实现有效沟通，让患者获得基于团队的一体式的医疗服务，享受全程关爱心脏中心：打破高血压、冠心病、内外科界限糖尿病会诊中心：一站式解决糖尿病并发症促进临床与检验科等科室的交流修补医院-社区-家庭服务链增加患者在治疗中的参与度五个处方：药物、饮食、运动、戒烟、康复技术层面上下结合—医联体模式指在一定区域内，不同类型、层级的公立医疗成立医疗集团，成为利益共同体和责任共同体。患者在医联体的联盟内，可以享受基层医疗机构与三甲大医院之间的双向转诊，检查结果互认，三甲医院的专家到社区出诊等优质诊疗服务。形成医疗领域金字塔式的分层就医格局：轻微病、常见病、慢性病患者分散在一二级医疗机构，大型三甲医院资源覆盖疑难杂症患者让患者就近享受优质医疗服务的重要途径以大型公立医院带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展。技术层面国家心血管病中心国家癌症中心疾控与医疗机构形成合力中国疾病预防控制中心三驾马车形成合力体系层面加强慢性病防控全国体系构架建设体系层面以信息化为纽带，促进防治结合体系层面二、各地综合经验黄陂区健康管理试点模式主要内容做好顶层设计，探索健康管理的有效方式建设健康黄陂，将健康理念融入所有政策狠抓三个到位，完善健康管理保障机制创新建设思路，共享健康管理发展成果一二三四政府主管专业机构直管单位社区协管家庭个人自管一、做好顶层设计，探索健康管理的有效方式四方管理（一）四方管理抓联动（一）四方管理抓联动一是政府主管。区委区政府将健康管理作为医改的重要抓手，纳入国民经济总体发展规划。区政府成立以一把手区长任组长的区健康管理工作领导小组，明确了发改委、财政局、人社局、民政局、卫计委等30个部门的职能与任务。（一）四方管理抓联动二是专业机构直管1、在疾控中心加挂区健康管理中心的牌子，强化健康管理中心的核心地位，并确定了其健康管理的职能；（一）四方管理抓联动二是专业机构直管2、建立了以区人民医院、区中医医院为龙头的两大健康管理联合体，建立完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。3、街乡村医疗卫生机构建立健康管理门诊和健康管理室，做好“一般人群的健康教育、重点人群的高危干预、疾病人群的就医指导”等健康管理服务。（一）四方管理抓联动三是单位社区协管。机关事业单位将职工健康管理纳入单位发展规划；城乡社区将居民健康管理纳入目标任务，形成了单位和社区健康管理的长效机制。（一）四方管理抓联动四是家庭个人自管。通过强化健康教育、打造健康平台、营造健康环境、开展健康活动，促进居民自我健康管理。五项服务康复疗养服务（二）五项服务供需求加强健康管理，健康监测是基础、健康评估是手段、健康干预是关键、健康促进是目的。根据“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的理念，结合我区实际，黄陂在现阶段重点推出了五项健康管理服务。一是开展健康人群的保健服务。结合基本公共卫生服务均等化，大力开展健康体检服务；以户为单位,开展乡村医生签约服务，做好家庭及个人健康评估、健康指导和干预；提供中医养生保健服务，开展65岁以上老年人中医体质辩识、0-3岁儿童中医调养、孕产妇中医保健、高血压与糖尿病人群中医健康管理等工作。（二）五项服务供需求二是面向高危人群开展干预服务。制定并出台《黄陂区健康管理重点高危行为干预技术服务机构建设实施方案》,第一批重点建设了糖尿病防治、“三高”、心理咨询干预、中医养生保健等十五个高危干预门诊，主要针对就诊后、体检后、筛查后，发现具有高危健康风险因素的人群，开展健康咨询与指导、健康危险因素干预等服务。（二）五项服务供需求务。健康管理联合体建立了严格的疾病分级诊疗和全程管理服务制度，对就诊病人落实“首