慢性粒细胞白血病的护理

-1-护理查房记录病区：29区日期：2015年12月16日主持人：XXX参加人数：X参加人员：XXXXXX题目：29-14张陆根《慢性粒细胞白血病的护理》主要内容：护士长：今天我们进行护理查房，内容是29-14张陆根《慢性粒细胞白血病的护理》，下面请责任护士介绍下相关病情及护理诊断和护理措施。主讲人：责任护士，现在介绍下29-14张陆根的病情及护理问题和护理措施。患者张陆根,男27岁以“确诊‘慢性粒细胞白血病’2年余，头晕3天”为主诉于2015-12-910:22门诊步行入院，缘于2年前体检发现“血白细胞高”就诊厦门大学附属第一医院，“查骨髓活检：骨髓增殖性疾病，结合形态学及免疫表型，考虑慢性粒细胞白血；血常规：白细胞63.54×109/L，予“羟基脲1gbid”治疗1周后出院，出院后口服“格列卫400mgqd”半个月，复查血常规正常，遂未再服药，未再复诊。1年前因“阴茎持续勃”就诊我院，查“血常规：白细胞412.9×109/L”考虑“白细胞瘀滞症，分别于2014.7.14、2015.7.15行白细胞单采术”，予“羟基脲降白”，后改为“格列卫”靶向治疗，白细胞逐渐下降，症状好转，出院前复查“血常规；白细胞计数1.6×109/L”。出院后未再复诊，未再出现阴茎异常勃起，亦无其他特殊不适。3天前无明显诱因出现头晕起身时明显，平卧时有所缓解，伴视物旋转、呕吐，呕吐呈非喷射性，呕吐物无血丝、咖啡样物、粪便物，无头痛、黑曚，无意识障碍，无腹痛、腹泻，无发热、畏冷；就诊我院，查“血常规：白细胞579.8×109/L；颅内CT:颅内未见明显异常征象。入院检查，血常规：白细胞579.8×109/L.血红蛋白70g/L血小板239×109/L，原幼粒细胞3%，中性分叶核15%，嗜酸细胞10%，嗜碱细胞4%，淋巴细胞2.0%，1、双侧颈后、锁骨上、及腹股沟淋巴结触及数个绿豆至黄豆大小淋巴结，移动度可，表面光滑，质地中等，无压痛。2、腹部膨隆，触及脾脏III度大（乙线13cm、甲丙线16cm、丁戊线﹢4cm）3、肝、胆、胰、双肾未见明显异常门诊拟“慢性粒细胞白血病；白细胞瘀滞症”收住我科。既往曾有输血史。-2-入院查体T:36.8;P:80次/分；R：20次/分；BP：96/53mmHg.进一步评估病情：治疗上予羟基脲降白细胞、碳酸氢钠碱化尿液、速碧林抗凝、水化、前列地尔改善循化、磷酸肌酸营养心肌，患者白细胞明显升高，并予请麻醉科会诊，行8FR双腔深静脉置管，择期行白细胞单采术。注意患者生病体征。12月9日14.15接到检验科危急报告：生化：钾2.5mmol/L。患者感乏力、头晕，无恶心、呕吐、腹泻，生命体征：BP:93/53mmHg心率88次/分呼吸18次/分SPO2:96,予加强静脉及口服补钾，复查电解质，密切关注病情。入院后治疗上予羟基脲降白细胞、水化等处理后症状有所缓解，白细胞较前有所下降，患者予12月10日15：40在局麻下行R双腔深静脉置管、行白细胞单采术操作过程顺利，患者无诉特殊不适，生命征平稳，穿刺点未见明显渗血、血肿。12.1019.40患者行白细胞单采术：分离机：COM.TEC。共21个循环，总处理血量：6410ml,总产量197ml,采集时间：2小时40分.期间患者出现发热、头晕、胸闷、恶心、乏力等不适，无畏冷、寒战、呕吐、意识障碍，予吸氧、止吐、舒普深抗感染等处理，并查血培养、降钙素原。12月11日10.29分医师查房：患者诉头晕有所缓解，未再呕吐，患者最高体温达39度，予阿米卡星+舒普深抗感染。12月13日12.21分医师查房：白细胞平稳下降，继续予羟基脲降白细胞、碱化尿液、水化等处理，注意复查血常规：患者体温基本降至正常，考虑抗感染有效，继续目前抗感染治疗方案。护理问题及护理措施：一、疼痛：脾胀痛与脾大脾梗死有关1.病情观察：每天测量病人脾脏的大小、质地并做好记录。注意脾区有无压痛、观察有无脾栓塞或脾破裂的表现。2.缓解脾胀痛：置病人于安静、舒适的环境中，减少活动，尽量卧床休息，并取左侧卧位，以减轻不适感。二、活动无耐力与虚弱或贫血有关。1.休息与活动：指导病人合理的休息与活动，减少机体的耗氧量。2.給氧：严重病人应予常规氧气吸入。三、有感染的危险1.保持室内空气新鲜，每日开窗通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖，-3-鼓励病人多喝水2.耐心与病人交谈，向其解释说明发病的原因3.保证充足的休息和睡眠时间，保持环境安静舒适，减少噪音和探视者4.做好保护性隔离，保持病房空气新鲜，定时空气和细菌消毒，减少探视者，减少活并戴口罩。四、营养失调：低于机体需要量与机体代谢亢进有关饮食护理：一般是给予高蛋白、高维生素、易消化食物目的是加强营养，改善病人全身情况。五、知识缺乏：对本病不了解，发病急、病情重、对疾病的严重程度估计不够，症状较特殊有关。1.经常与患者及家属沟通，向其讲解出现此临床症状的原因及简单的治疗及护理。2.提倡患者及家属通过各种途径多了解本病相关知识，使其更好的配合治疗。3.鼓励患者提出疑问，并积极回答六、潜在并发症：尿酸性肾病1.病情观察：化疗期间的定期检查白细胞计数、血尿酸和尿尿酸以及尿沉渣检查。2.供给充足的水分：鼓励病人多饮水。3.用药护理：遵医嘱口服别嘌醇，以抑制尿酸的形成。护士长：刚才责任护士已经把病人的病情和护理措施进行介绍，在疼痛和感染的危险方面介绍比较详细，做得比较好，但是对营养失调方面还需要进一步阐述，那么现在我们大家共同来复习一下慢性粒细胞白血病的相关内容进行复习和学习。1、护士长问：什么是慢性粒细胞白血病？同学：（1）慢性粒细胞白血病一种发生在早期多功能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病其特点是外周血粒细胞显著增多且不成熟，脾脏明显肿大。90%以上存在Ph‘染色体和BCR/ABL融合基因，病程可分三期：慢性期、急性期、加速期。1）慢性期起病缓，常无自觉症状，之后可出现乏力、低热、多汗或盗汗、-4-体重减轻等代谢亢进的症状。脾大为最突出的体征。大多数病人可有胸骨下段压痛。慢性期可持续1~4年。2）急性期可出现原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，骨、关节疼痛以及逐渐出现贫血、出血。白血病细胞发生耐药。加速期与急性白血病类似，贫血、持续发热或反复感染、出血或组织器官的浸润，多数为急粒变。3）加速期与急性白血病类似，贫血、持续发热或反复感染、出血或组织器官的浸润，多数为急粒变。2、护士长问：高白细胞性白血病(HAL)临床表现?同学：1.高粘滞血症2.出血：表现为皮肤，牙龈，鼻腔出血等，严重者可有黑便，血尿，DIC，脑出血。3.肺部白血病细胞侵润的表现：呼吸困难，憋气，严重的低氧血症，可发生ARDS（急性呼吸窘迫综合征）4.肝肾功能损害：转氨酶及BUN，Cr较高。5.肿瘤溶解综合症：表现为意识烦躁，躁动，述全身不适，常发生高钾血症，低钙血症。3、护士长问：该病人的治疗要点？同学：1）化学治疗：可以使用羟基脲、白消安、阿糖胞苷、环磷酰胺、砷剂、高三尖杉酯碱等。2）ɑ-干扰素。3）酪氨酸酶抑制剂：例如伊马替尼（格列卫）。4）异基因造血干细胞移植，是目前国际公认的根本的治疗手段。5）其他：高白细胞血症者可以使用血细胞分离机、脾肿大的患者可以使用脾放射治疗。4、护士长问：患者早期的化疗方案主要是使用羟基脲口服，请说出羟基脲的用药注意事项？同学：羟基脲示对治疗慢性粒细胞白血病作用显著，有明显的降白细胞作用，其-5-不良反应主要骨髓抑制，白细胞及血小板下降，停药1~2周后可恢复，有时会出现肠道反应，偶有脱发、皮疹。肝肾功能不全者慎用。对羟基脲的处理过程应谨慎，配药或接触药物时药戴手套，接触含有羟基脲的药瓶、胶囊或药片前后需洗手。5、护士长问：患者停用羟基脲改用格列卫，说出格列卫的用药注意事项。同学：格列卫，化学名：甲磺酸伊马替尼片，适用于PH+CML染色体阳性的慢粒患者治疗，通常成人每一次，每次剂量400~600mg，口服用药。一般来说CML患者长期口服本品耐受性较好，最常见的不良反应包括：轻度恶心、呕吐、腹泻、肌痛、皮疹、水肿等，可通过暂时停用本药或使用利尿药等对症处理得到缓解。6、护士长问：病人有使用到血细胞分离机简单介绍下白细胞单采术。同学：高白细胞学症（＞100×109/L）会增加病人的早期死亡率。当循环血液中的白细胞极度增高（＞200×109/L）时还可发生白细胞淤滞症。表现为呼吸窘迫、低氧血症、头晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经系统出血等。一旦出现可以使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞。7、护士长问：白细胞单采术的护理。同学：（1）术前护理①.做好病人的心理护理：介绍病情、仪器及操作过程，做好解释工作，减少病人的恐惧心理。②.全面了解患者病情：测身高、体重、白细胞计数、血小板数量、肝肾功能等。③.单采室准备：保持空气新鲜、温湿度适宜（温度：22~24℃、湿度：50~60%）术前紫外线1h，备好急救药物、吸氧装置等。④.嘱患者做好准备：排空大小便，更换宽松的衣裤。（2）术中护理①.血管护理②.机器运转情况观察：观察运行是否正常，积极有效处理突发状况。③.不良反应观察与护理：密切观察患者生命体征；常见不良反应枸橼酸盐中毒、口唇，面部麻木、胸闷、肢体抽搐等低钙表现。④.舒适护理：操作历时较长，嘱患者可以经常变动卧位，做下被动运动、-6-握拳。还可以与病人聊天。（3）术后护理①.穿刺点护理：正确拔针、按压、无揉搓、防止感染。②.预防出血，病人可能出现血小板减少的现象。③.做好记录：回病房后，卧床6h，饮食清淡易消化的高蛋白、高维生素、高热量食物，嘱患者多饮水。