慢性肾炎的中医食疗调护方策20169

NetworkOptimizationExpertTeam慢性肾炎的诊治与食疗食养调护2016.09.05NetworkOptimizationExpertTeamNetworkOptimizationExpertTeam世界肾脏病日，由国际肾脏病学会和国际肾脏基金联盟联合提议设立，定为每年3月份的第二个星期四。NetworkOptimizationExpertTeam第一届：2006年世界肾脏病日为3月9日，主题是“慢性肾病的早期检测和预防”。第二届：2007年世界肾脏病日为3月8日，主题是“了解您的肾脏”。第三届：2008年世界肾脏病日为3月13日，主题是“神奇的肾脏”。第四届：2009年世界肾脏病日为3月12日，主题是“稳定血压，保持肾脏健康”。第五届：2010年世界肾脏病日为3月11日，主题是“保护您的肾脏，控制糖尿病”。第六届：2011年世界肾脏病日为3月10日，主题是“保护肾脏，挽救心脏第七届：2012年世界肾脏病日为3月8日，主题是“捐献肾脏，延续生命”第八届：2013年世界肾脏病日为3月14日，主题“急性肾损伤的防治”第九届：2014年世界肾脏病日为3月13日，主题是“防治老年慢性肾病”第十届：2015年世界肾脏病日为3月12日，主题是“肾脏健康所有人”。NetworkOptimizationExpertTeamNetworkOptimizationExpertTeam“世界肾脏病日”设立的宗旨——唤起全人类对肾脏病的关注，提高对肾脏病三高（发病率高、并发心血管疾病患病率高、病死率高）及三低（对肾病知晓率低、防治率低、伴发心血管病的知晓率低）的认识水平。普通肾衰竭患者（也叫尿毒症）一年治疗费用约10万元人民币，很少能有人坚持治疗或进行肾移植。由于肾源不足，全国每年约有不足1/10的尿毒症患者能进行肾脏移植手术，而大多数患者只能在痛苦中挣扎，饱受疾病折磨。NetworkOptimizationExpertTeam广州市成人慢性肾脏病的患病率成人蛋白尿患病率6.6%；成人血尿患病率3.8%；eGFR≤60ml/min患病率3.2%；广州慢性肾脏病患病率为12.1%，知晓率仅为9.6%。NetworkOptimizationExpertTeam“世界肾脏病日”设立的宗旨——唤起全人类对肾脏病的关注，提高对肾脏病三高（发病率高、并发心血管疾病患病率高、病死率高）及三低（对肾病知晓率低、防治率低、伴发心血管病的知晓率低）的认识水平。在我国，慢性肾炎是引发终末期肾脏病的首要病因。肾脏病的早期诊断和早期治疗是关键，针对肾病的主要病因肾炎，行早期、持续的治疗是预防终末期肾脏病的有效方法。NetworkOptimizationExpertTeam肾脏的主要功能:1.排泄肾脏是机体最重要的排泄器官,排泄物质的量大、种类多。通过产生尿液可完成：①排除代谢产物和异物；②调节细胞外液的量和渗透压；③保留机体的电解质（如Na+、K+、Cl-、HCO3-),排出H+，维持酸碱平衡；2.内分泌调节功能肾脏可分泌多种物质，如促红细胞生成素（造红细胞）、肾素、前列腺素、羟化的维生素（VitD维持骨密度）。NetworkOptimizationExpertTeam肾脏的基本解剖（一）大体解剖位于腹膜后，第12胸椎至第3腰椎之间的两侧。左右各一，形似蚕豆。平均重100~140g。右肾低1.5cm，16~18度角长10~12cm宽5~6cm厚3~4cmNetworkOptimizationExpertTeamNetworkOptimizationExpertTeamNetworkOptimizationExpertTeam（二）显微解剖——肾单位肾脏的基本功能单位，约100~130万个，包括以下两部分：1.肾小体：肾小球：直径150~250µm肾小囊2.肾小管：近曲小管髓袢细段远曲小管集合管NetworkOptimizationExpertTeamNetworkOptimizationExpertTeam慢性肾脏病的原发病很多慢性肾炎糖尿病高血压尿路结石、梗阻性肾病多囊肾系统性红斑性狼疮肥胖、药物、乙型肝炎等。NetworkOptimizationExpertTeamNetworkOptimizationExpertTeam国内主要原因为慢性肾小球肾炎NetworkOptimizationExpertTeam一、概述慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组免疫性疾病。不同于通常所说的炎症。临床特点为病程长，可以有一段时间的无症状期，病程呈缓慢进行性。临床有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压及肾功能损害。治疗困难,预后较差。NetworkOptimizationExpertTeam一、概述慢性肾炎，由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组免疫性疾病。祖国医学属“水肿”、“血尿”、“慢肾风”、“虚劳”等范畴。本病常呈缓慢进展性，治疗困难，预后较差，病情逐渐发展，至慢性肾炎晚期，由于肾单位不断地毁损，剩余的肾单位越来越少，纤维组织增生、肾萎缩，最终导致肾功能衰竭。NetworkOptimizationExpertTeam二、病因慢性肾炎可以从以下几种途径演变而来：急性肾炎迁延不愈或急性肾炎“治愈”后的若干年重新出现慢性肾炎的一系列临床表现；绝大部分确切病因尚不清楚,起病即属慢性。NetworkOptimizationExpertTeam三、发病机制免疫介导:起始因素非免疫介导:占有重要作用NetworkOptimizationExpertTeam免疫介导大部分是免疫复合物疾病，可由循环内可溶性免疫复合物沉积于肾小球，或由抗原（肾小球固有抗原或外源性种植抗原）与抗体在肾小球原位形成免疫复合物，激活补体，引起组织损伤。“旁路系统”--可不通过免疫复合物，而由沉积于肾小球局部的细菌毒素，代谢产物等通过“旁路系统”激活补体，从而引起一系列的炎症反应而导致肾小球肾炎。NetworkOptimizationExpertTeam非免疫介导肾小球血液动力学改变：健存肾单位三高状态：高灌注、高滤过、高压力，加速了肾小球结构损害，滤过面积进一步丧失。疾病过程中高血压、蛋白尿、高脂血症、高蛋白负荷等加重肾小球硬化性损伤。肾小球系膜的超负荷状态：促使系膜细胞增生、系膜基质增多，系膜区扩张，使肾小球毛细血管阻塞、废用。NetworkOptimizationExpertTeam临床表现血尿:轻度至中度，偶有肉眼血尿。蛋白尿:含量不等，一般1~3g/d。水肿。高血压：舒张压常为中度以上升高，部分可发生高血压性心脏和脑血管病变。后期可有不同程度肾功能减退。NetworkOptimizationExpertTeam血尿尿沉渣＞3个/HP，轻度至中度血尿，偶有肉眼血尿血尿来源鉴别：采用新鲜尿沉渣相差显微镜肾小球源性血尿——变形RBC非肾小球源性血尿——均一形态正常RBC机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损尿红细胞位相：以畸形红细胞为主。单纯血尿对肾脏影响的问题NetworkOptimizationExpertTeam蛋白尿尿蛋白定量＞0.15g/d，尿蛋白定性阳性尿蛋白定量＞3.5g/d，称大量蛋白尿，多见于肾病综合征尿蛋白圆盘电泳：为中分子、高分子或混合性蛋白尿。机理：肾小球滤过膜屏障破坏影响肾功能的重要因素NetworkOptimizationExpertTeamNetworkOptimizationExpertTeam高血压钠、水潴留→容量依赖型高血压以收缩压↑为主肾素分泌增多→肾素依赖型高血压以舒张压↑为主肾内降压物质减少NetworkOptimizationExpertTeam可发生于任何年龄,但以成人多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈现多样性，个体间差异较大。NetworkOptimizationExpertTeam血液肾功能检查：早期正常，当肾小球滤过率下降50%时，尿素氮、肌酐升高，二氧化碳结合力下降，可有轻度至中度贫血。双肾B超检查：正常或稍有缩小。血液免疫功能检查：部分患者可见IgA或IgM升高IgG降低，C3、CH50降低。乙肝两对半检查。肾活检：可以确定慢性肾炎病理类型，对诊断指导治疗和预后判断有着积极意义。NetworkOptimizationExpertTeam病理改变为两肾一致性的肾小球病变。早期病理改变如细胞增生、炎性渗出、组织变性坏死等。病情发展毛细血管腔狭窄、闭塞而缺血、肾小球玻璃样变性、硬化、萎缩而消失；肾小管也随之萎缩。发展至晚期，两侧肾脏小而硬，终末期固缩肾NetworkOptimizationExpertTeam主要病理类型系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化硬化性肾小球肾炎NetworkOptimizationExpertTeam诊断与鉴别诊断尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压病史在1年以上。排除继发性肾小球肾炎、遗传性肾小球肾炎。肾穿刺活检对决定诊断，明确病理类型，拟定治疗方案和判断预后，有重要意义，须争取在肾功能较好的早期进行。NetworkOptimizationExpertTeam鉴别诊断继发性肾小球肾炎急性肾炎慢性肾盂肾炎原发性高血压继发肾损害隐匿型肾小球肾炎其他肾脏疾病NetworkOptimizationExpertTeam与继发性肾小球肾炎鉴别系统性红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等疾病，其临床表现及肾脏的组织学改变均可与慢性肾炎相似，但此类疾病大都同时伴有全身或其他系统症状，如发热、皮疹、关节痛、肝肿大，血象改变，血清中免疫球蛋白增高等，肾穿刺活体组织检查可鉴别。NetworkOptimizationExpertTeam与急性肾炎鉴别慢性肾炎急性发作与急性肾炎相鉴别。慢性肾炎急发多见于成人，多于感染后2～3天内出现临床症状，可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有程度不同的贫血、肾功能不全等表现。急性肾炎往往有前驱感染，1～3周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，血中补体C3降低（8周内恢复），肾穿刺活体组织检查可作鉴别。NetworkOptimizationExpertTeamNetworkOptimizationExpertTeam与慢性肾盂肾炎鉴别慢性肾盂肾炎晚期可有较大量蛋白尿和高血压，有时与慢性肾炎很难鉴别。前者多见于女性，多有泌尿系感染病史。肾功能的损害多以肾小管间质损害为主，而且进展很慢。多次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。NetworkOptimizationExpertTeam与原发性高血压继发肾损害鉴别肾炎多发生在青壮年，高血压继发肾损害发生较晚。高血压在先，还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起主要作用。高血压继发肾脏损害者，尿蛋白量常较少，一般1克～1.5克/天，以小分子蛋白为主。慢性肾炎患者病史多较长，先有尿的改变，尿蛋白以大中分子蛋白为主，肾穿刺活体组织检查有助于两者的鉴别。NetworkOptimizationExpertTeam与隐匿型肾小球肾炎鉴别无急、慢性肾炎或其他肾脏病史。无明显的临床症状和体征，肾功能良好。临床表现为单纯性蛋白尿〈1.0g/d和（或）肾小球性血尿。可排除非肾小球性血尿或功能性蛋白尿、功能性血尿。NetworkOptimizationExpertTeam与其他肾脏疾病鉴别糖尿病肾病、多发性骨髓瘤肾损害、痛风性肾病、肾淀粉样变、直立性蛋白尿、遗传性肾炎等，各具有其特点，在诊断慢性肾炎时，应考虑到这些病，并结合各自特点予以排除，必要时可予肾穿活检予以鉴别。NetworkOptimizati