慢性鼻窦炎疾病查房

8月份疾病查房查房题目：慢性鼻窦炎查房对象：？？病区护理组查房时间：2015年8月31查房地点：19楼示教室主查人：---参加人员：-----基本信息：床号：22-3床姓名：臧满如性别：男年龄：60岁住院号：00763261民族：汉族婚姻：已婚职业：个体文化程度：小学家庭住址：浙江省长兴县林城镇周吴芥村宗教信仰：无入院时间：2015-8-24诊断：慢性鼻窦炎简要病史：患者于2年余前无明显诱因下出现反复左侧鼻塞，伴流涕，无头昏、头痛、鼻出血等不适，当时未就诊治疗。鼻塞时好时差，1月前患者自觉鼻塞加重，有头痛不适、鼻腔臭味，遂至本院就诊，门诊查CT示：“左慢性鼻窦炎”，建议患者手术治疗，门诊拟“左慢性鼻窦炎”收住入院。入院后医嘱予完善相关检查，于8月25日在全麻下行鼻内窥镜术，术后回房，生命体征平稳，左鼻填塞有少量渗血，医嘱予补液抗炎止血对症治疗。病程以来，患者精神可，大小便无殊，体重无异常改变。术后恢复良好，双鼻无出血情况，予8月31日结账出院。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认心、肝、脾、肾疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血、中毒史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：否认疫水疫区接触史，无放射性物质及毒物接触史，有吸烟史数年，10支/天，无嗜酒等不良嗜好，无冶游史，婚姻家庭关系和睦。家族史：适龄结婚，配偶健康状况良好，育一儿一女，孩子体健。客观资料：心电图示：窦缓54次/分，阿托品试验后心率最快100次/分腹部B超示：胆囊炎，胆囊息肉（部分胆固醇性考虑）拟提问题：1、慢性鼻窦炎的概念？2、慢性鼻窦炎病因与发病机制？3、慢性鼻窦炎的主要临床表现？4、慢性鼻窦炎的治疗？5、正确的滴鼻方法及剪鼻毛方法？6、慢性鼻窦炎的术前护理？7、慢性鼻窦炎的术后护理？8、慢性鼻窦炎的出院指导？1、慢性鼻窦炎：单一的鼻窦或各个鼻窦粘膜的慢性化脓性炎症，多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延所致。各年龄段均可发病，为鼻科常见疾病，前组鼻窦较后组鼻窦的发病率高，其中上颌窦最为常见。2、病因：(1)全身因素：过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏等引起全身抵力下降。生活与工作环境不洁等是诱发本病的常见病因。(2)局部因素：①鼻腔疾病如急慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变异性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等。上述疾病均可阻塞窦口鼻道复合体，阻碍鼻窦的引流和通气而至鼻窦炎的发生。②临近器官的感染病灶如扁桃体炎、腺样体炎等。此外，上列第2前磨牙和第1、2磨牙的根尖感染、拔牙损伤上颌窦、龋齿残根坠入上颌窦内等，均可引起上颌窦炎症。③创伤性鼻窦外伤、骨折或异物射入鼻窦，游泳跳水不当或游泳后用力擤鼻致污水挤入鼻窦等，可将致病菌直接带入鼻窦。④医源性鼻腔内填塞物留置时间过久，引起局部刺激、继发感染和妨碍窦口引流和通气。发病机制：(1)窦口小、鼻道狭窄而曲折，易阻塞，引起鼻窦通气和引流障碍。(2)鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相延续，炎症时必累及鼻窦黏膜。(3)各窦口彼此毗邻，炎症时相互累及。(4)各窦自身特点及窦口位置的特殊性。近年的观点认为，窦口及邻近鼻道的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的最主要机制。3、症状：(1)鼻塞：轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致，鼻塞常可致暂时性嗅觉障碍。(2)脓涕多：鼻涕多为脓性或黏脓性，擤净，脓涕中可带有少许血液。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕恶臭。脓涕可后流至咽部和喉部，刺激局部黏膜引起发痒、恶心、咳嗽和咳痰。(3)头痛：慢性化脓性鼻旁窦炎一般为明显局部疼痛或头痛（非血管性及神经源性）。(4)其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽喉疼痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。体征：(1)局部红肿和压痛：急性上颌窦炎表现为颌面、下睑红肿和压痛；急性鼻窦炎则表现额部红肿以及眶内上角压痛和额窦前壁叩痛。(2)前鼻镜检查：鼻黏膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道黏膜为甚。鼻腔内有大量黏脓或脓性鼻涕，前组鼻窦炎可见中鼻道有黏脓或脓性物，后组鼻窦炎者则见与嗅裂。(3)鼻窦CT扫描：CT检查已经成为诊断鼻窦炎的重要手段，也是鼻窦炎手术前必须做的系列检查之一，CT扫描分为冠状扫描和水平位扫描，通过CT，还有助于鼻旁窦炎与其他疾病如鼻窦癌等进行区别。4、治疗(1)药物治疗：①抗生素②使用血管收缩剂和糖皮质激素滴鼻，改善鼻腔通气和引流。(2)手术治疗：①经鼻内窥镜下手术：鼻息肉摘切术，鼻窦（单窦、双窦）开放术，鼻息肉切除、鼻窦开放术。②经口途径手术：上颌窦根治术等。③激光、射频和微波治疗。5、滴鼻方法：常采用仰卧头低位，如采用侧卧位时应患侧向下，滴入药液3~5滴，并轻轻捏鼻翼，使药液与鼻腔粘膜广泛接触，5~10分钟后恢复正常体位。另外也可使用喷雾器将药液喷入。剪鼻毛方法：(1)患者取坐位，头后仰，鼻孔朝向光源或操作者的额镜反光。(2)涂金霉素眼膏于眼科钝头弯剪的刀刃上，以便剪下的鼻毛粘在其上，不被吸入鼻腔。(3)一手拇指将患者鼻尖轻轻向上抬，暴露鼻前庭，其余手指固定于患者额部；另一手持剪刀，凸面贴近鼻前庭皮肤，沿鼻毛根部剪断鼻毛，避免损伤鼻粘膜。(4)金霉素眼膏涂在棉签上，将剪下的鼻毛全部粘出，检查鼻毛是否剪尽。6、术前护理：(1)心理护理：正确评价患者的心理状况，减轻患者的紧张焦虑情绪，树立战胜疾病的信心，同时做好与家属的沟通，使他们积极配合治疗与护理工作。向患者及家属介绍病情、手术、麻醉方式和过程，说明术后可能出现的疼痛及渗血，以及渗血较多的应对措施，解除顾虑，取得合作。(2)鼻部准备：剪去鼻腔内的鼻毛，清洁鼻腔。如果鼻息肉过大，已长至鼻前庭则不宜再剪鼻毛。检查患者有无感冒、鼻粘膜肿胀等炎症，如有应待炎症消失后再行手术。(3)一般准备：①辅助检查：血常规、血小板计数、出凝血时间、血压等检查。②准备鼻部CT或者X片。③了解患者是否有糖尿病、高血压、心脏病或其它全身疾病，有无手术禁忌症，以保证手术安全。④术前一日洗澡，剪趾指甲，做好个人卫生。⑤指导患者术前戒烟，保暖，避免受凉感冒、训练张口呼吸。⑥全麻手术需禁食、水8~12小时，防止因全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。7、术后护理：(1)全麻患者清醒后，去枕平卧6小时，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，以防窒息。密切监测生命体征的变化，及鼻腔出血情况，若有异常及时通知医生处理。(2)因患者鼻腔填塞纱条不能通气，需张口呼吸，口唇易干裂，所以要做好口腔护理，保持口腔清洁无异味，防止口腔感染，增进食欲。主动向患者说明鼻窦手术后鼻腔填塞的必要性和可能出现的疼痛等不适，抽出鼻腔填塞物后症状即可消失，增加患者的信心和耐受力。(3)密切观察鼻腔出血情况，术后72小时抽出鼻腔填塞后次日起开始予生理盐水500ml冲洗鼻腔，每天两次，持续一周左右。(4)出血的预防：24小时内可用冰袋冷敷鼻和两侧颈动脉，嘱患者不要用力咳嗽和打喷嚏，不用力擤鼻，不挤压鼻部；注意鼻腔填塞物的固定，以免鼻腔内紗条松动或脱出而引起出血，勿大声说话；保持大便通畅，注意避免排便用力，便秘者可以用缓泻剂。(5)出血的观察与护理：术后严密观察鼻腔渗血情况，特别注意有无活动性出血或咽喉壁有无新鲜血液流出，嘱患者如有血液流出，一定要吐出，以便观察出血量，防止血液进入胃内，刺激胃粘膜引起恶心、呕吐；反复从口中吐出血液、血块或前鼻孔有持续血液流出，应立即报告医生，并配合医生做好鼻腔填塞止血，加速止血药的输入并经常巡视，避免大出血导致休克，特别是高血压患者应及时报告医生做相应的处理。(6)饮食护理：术后6小时可进食温凉饮食，少量多餐，避免辛辣刺激性食物，应提倡高蛋白、高热量、高纤维、低脂肪清淡易消化饮食。(7)术后并发症的观察与护理①视神经损伤的观察：患者有无复视、视力障碍或眼球突出、眶周有无淤血、肿胀、结膜有无充血等。若有上述症状及时报告医生处理。②脑脊液鼻漏的观察：观察鼻腔有无无色透明液体流出，以经发现及时将分泌物做脑脊液常规检查。若确诊为脑脊液鼻漏则应绝对卧床，取半卧位至少一周以上，禁止滴药、冲洗、填塞、加强抗感染处理。8、出院指导：(1)自我监测：若出现头痛、发热、鼻塞、流脓涕、涕中带血等症状，应及时就诊。(2)鼻部护理：告知患者鼻腔冲洗的方法，正确掌握观察鼻腔分泌物的方法；避免挖鼻，正确擤鼻，以防止逆行感染，避免鼻部外伤(3)饮食指导：避免辛辣刺激性食物，进食富含维生素、蛋白质饮食，戒烟酒。(4)活动与休息：注意劳逸结合，避免过度紧张和劳累，术后3周内避免弯腰、抬举动作，一个月内避免剧烈运动，以免鼻腔出血。加强体质锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防感冒。(5)用要指导：遵医嘱使用糖皮质激素喷鼻，掌握正确的喷鼻方法。(6)定期复诊。