慢病健康指导档案

9附录附件1健康信息记录表A一般项目姓名：性别：①男②女出生日期：联系电话：工作单位：详细通信地址：民族：①汉族③回族③满族④其他（请注明）您目前的职业是：①农林牧渔劳动者②工人③专业技术人员④公司人员⑤服务性工作人员（6）行政及管理人员（7）家务（8）离退休人员（9）其他婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异文化程度：①文盲②小学③初中④高中及中专⑤大专及以上B目前健康状况及家庭史一、目前健康状况1．您目前患有以下何种疾病？2．（1）慢性支气管炎（2）肺气肿（3）哮喘（4）高血压（5）脑出血（6）脑血栓（7）冠心病（8）高血压性心脏病（9）肺心病（10）先天性心脏病（11）其它心脏病（12）1型糖尿病（13）2型糖尿病（14）乳腺癌（15）前列腺癌（16）肺癌（17）乳腺增生（18）其它慢性疾病（请注明）3．心电图诊断（1）房颤：a是b否（2）左心室肥大：a是b否4．如果您是女性，请回答以下问题：（1）您的初潮年龄是（岁）？（2）您是否已经绝经？a是b否（3）如已经绝经是在多大年龄（岁）？（4）您是多大年龄结婚的？（5）您一共生了几个孩子？（如果没有孩子，请填０）（6）您生每个孩子时年龄是多大？（7）乳腺癌家族史：a您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌？（没有请填0）b您的祖母，外祖母、姑嫂、侄女、外甥女平是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道；c您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道（8）您做过于宫切除术吗？①是②否（9）您多长时间做一次乳腺自我检查？①每月②每隔数月③每年④很少或从未做过（10）距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了？①少于１年②l年前③2年前④3年前⑤从不做过（11）您是否在服用雌激素类的药物？①是②否如是，服用多长时间了（年）？5．如果您是男性，请回答以下问题：（1）距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？①少于1年②1年前③２年前④3年前⑤从未做过（2）前列腺癌家族史：a您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道；b您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌①是②否③不知道；c您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道二、家族史1．糖尿病（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道（2）如是，是否有人在40岁以前患病？①是②否③不知道（3）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）中是否有人患糖尿病？①是②否③不知道（4）您的表兄妹中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道２．心脏病（1）您的父母是否有人曾患心脏病？①是③否③不知道（2）如是，是否有人在50岁之前患病？①是②否③不知道３．中风（1）您的父母是否有人曾患中风？①是②否③不知道（2）如是，是否有人在60岁之前患病？①是②否③不知道４．高血压（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患高血压？①是②否③不知道（2）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属中是否有人曾患高血压？①是②否③不知道５．骨折（1）您的父母及（外）祖父母中是否有人曾经有过非外力性的骨折？①是②否③不知道６．肺癌（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患肺癌？①是②否③不知道（2）您的祖父母、外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属中是否有人曾患肺癌？①是②否③不知道Ｃ膳食请回忆一下您在过去一年中的食物消费情况，请根据您的实际情况，在每种食物后填写食用次数及平均每次食用量。如果您不吃某种食物请在平均每次食用量一栏内填“0”。根据您食用频率的多少，每种食物只选择每天、每周、每月、每年中的一项，填写出在选择的时间范围内，能代表您饮食习惯的食用次数。食物名称平均食用次数（请选择适当周期填写）平均每次食用量每天每周每月每年大米两面粉两其它粮谷两猪肉两牛羊肉两禽肉两鱼虾肉两蛋类个奶及奶制品杯干豆类两豆制品两新鲜蔬菜两新鲜水果两咸菜两糖两白酒两啤酒杯果酒两您们家有多少人在一起吃饭？（）人您们全家每月吃多少斤植物油？（）斤您们全家每月吃多少斤动物油？（）斤您们全家每月吃多少斤盐？（）斤您们全家每月吃多少斤酱油？（）斤您自己认为您的口味是：1轻2适中3重（）说明：帮助填写食物频率调查表的医生，应给接受调查者显示杯子的大小，用于牛奶、啤酒等液体食物的调查，并在调查完成后将一杯相当于多少毫升填写出来。Ｄ生活方式一、吸烟1．您现在吸烟吗？①是②否③不知道如果是，请继续回答第２至５题；如果否，请直接回答第９和10题；如果戒烟，请直接回答第4至10题。2．您平均每天抽多少支香烟？3．您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少（两／月）？4．您是多大年龄开始吸烟的？5．您已经吸烟多少年了？6．如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？7．戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？8．戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少（两／月）？9．和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？①是②否10．如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：①1－2天②3－6天③7天二、体力活动及锻炼1．您的职业性体力运动是以下哪项，请选择，并请注明工种不太活动（如办公室等）轻度活动（如流水线工作等）中度活动（如安装工等）重度活动（如炼钢、农业等）极重度活动（如铸造、伐木等）工种2．您的工作时间（1）您平均每周工作多少天？（2）您平均每天工作多少小时？3．出行方式（1）一般情况下，您的出行方式是：①步行②自行车②公共汽车④摩托车⑤其它车⑥基本呆在家中（2）一般情况下，您外出所用的时间大概是多长（分钟）？4．体育锻炼（1）您参加体育锻炼吗？①是②否（2）如果是，您平均每周锻炼多少次？（3）您最常用的锻炼方式是什么？①走路②跑步③游泳④球类运动⑤气功⑥其他（4）您平均每次的锻炼时间是多少分钟？三、精神及社会因素l．在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？（如失业、致残、离婚、亲属死亡等）①是②否2．和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？①比一年前好多了②比一年前有所好转③和一年前一样④不如一年前⑤比一年前差多了3．在过去一年里，由于您的情绪问题（如感觉紧张或急躁），在工作或其它活动中是否出现了以下问题？①减少了您工作或其它活动的时间②没有完成您预期要完成的工作或活动③没有能够象过去那样认真地工作或参加其他活动④没有影响Ｅ体格检查1．身高（厘米）：2．体重（公斤）：3．腰围（厘米）：4．臀围（厘米）：5．血压（mmHg）：体检医生：体检日期：Ｆ实验室检查检测指标检验方法检测结果单位空腹血糖糖化血红蛋白胰岛素尿酸尿素氮肌酐钠钾钙总蛋白白蛋白球蛋白血红蛋白总胆固醇甘油三脂高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇极低密度脂蛋白胆固醇纤维蛋白原脂蛋白前列腺特异性抗原实验室医生：检查日期年月日附件2个人保健计划流程表健康指导姓名：编号：出生年月：年份年龄（代码）项目（代码）项目（1）吸烟（7）计划生育（2）饮酒（8）职业卫生（3）营养与饮食（9）心理卫生（4）运动（10）吸毒（5）损伤（）（6）性行为（）日期项目代码日期项目代码日期项目代码日期项目代码检查与试验（项目）（频率）日期结果代码○○○○○○○○○体检每3年1次，50；每年1次，≥50日期结果代码○○○○○○○○○血压每两年1次日期结果代码○○○○○○○○○胆固醇每5年1次，35-60日期结果代码○○○○○○○○○大便隐血试验每年1次，50日期结果代码○○○○○○○○○听力每两年1次，≥65日期结果代码○○○○○○○○○乳房检查每3年1次，40每年1次，≥40日期结果代码○○○○○○○○○乳腺X线拍片每年1次，≥50日期结果代码○○○○○○○○○巴氏涂片每3年1次，18-65日期结果代码○○○○○○○○○日期结果代码○○○○○○○○○日期结果代码○○○○○○○○○日期结果代码○○○○○○○○○结果代码说明：N—正常；A—异常；R—拒绝；E—在其他地方巳做；把日期右上角“○”涂成“●”—下次检查的时间免疫接种（项目）（频率）日期厂商与批号○○○○○○○○○日期厂商与批号○○○○○○○○○日期厂商与批号○○○○○○○○○填表说明：个人保健计划流程表除了有编号、年份、年龄外，主要内容包括三部分：第一部分是健康指导。最左边一栏列出了一些常接触的危险因素，医生根据病人的具体情况，确定要指导的项目，然而圈上。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的，包括日期和健康指导项目的代码。第二部分是疾病筛查。左边两栏是筛检的项目和按照不同年龄组确定检查的频率。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的。医生在确定哪一年需要检查后，则在日期栏右上方的空白小圆圈内图黑。检查后，则填上日期和结果的代码。第三部分是免疫接种。左边两栏是免疫接种的项目和按照不同年龄组确定接种的频率。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的。医生在确定需要在哪一年接种后，则在日期栏右上方的空白小圆圈内图黑。接种完成后，则填上日期和疫苗的生产商及产品编号。每一部分都留有空白的项目，以便医生根据病人的具体情况确定其他需要开展的项目做记录。表的最下一栏是为上级检查时做记录时所用的。在具体操作时，医生因根据病人的特征与需求来增删项目，并讲明注意事项，从而使流程表体现个体化。已建成的流程表也允许医生在病人的随访中根据病人的需要而改变病人的实施状况。附件3个人预防记录表预防保健类型填日期、结果和其他信息体重日期每月/年测一次目标：kg血压日期每月/年测一次目标：/mmHg胆固醇日期每月/年测一次目标：mg/dl牙科随访日期每月/年测一次破伤风接种日期每10年一次肺炎球菌接种日期65岁1次流感日期每1年/一次65岁其他预防保健日期每年/一次（以下由妇女填写）乳房检查日期每年/一次乳房X线摄片日期每年/一次巴氏试验日期每年/一次填表说明：个人预防记录表将有助于你保持良好的预防保健行为，并在今后得到健康的回报。在你医生的指导下，记下你多久需要一次各类预防保健。对于某些预防措施，你应该填上目标。写下你每次接受预防保健的时间。你可以用余下的空格记录其他信息（如检查结果、医生姓名和检查单位）。附件41世界卫生组织提出的“健康的10条标准”a．精力充沛，能从容不迫地担负日常繁重的工作；b．处世乐观，态度积极乐于承担责任，事无巨细不挑剔；c．善于休息，睡眠良好；d．应变能力强，能适应环境的各种变化；e．能抵抗一般的感冒和传染病；f．体重适中，身体匀称，站立时头、肩、臀位置协调；g．眼睛明亮，反应敏捷、眼和眼睑不发炎；h．牙齿清洁，无龋齿，不疼痛，齿龈颜色正常，无出血现象；i．头发有光泽，无头屑；j．肌肉丰满，皮肤有弹性。2人类健康的四大基石合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡3世界卫生组织五星级医生的标准a．医疗保健提供者：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健；b．保健方案决策者：要能够选择经费效益比好的措施；c．健康知识传播者：通过有效的解释和劝告，开展健康教育；d．社区健康倡导者：满足个体和社区的卫生需求，并代表社区倡导健康促进活动；e．健康资源管理者：利用卫生资料，在卫生系统内外与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。附件5中国居民膳食指南1．健康人群膳食指南a．食物多样，谷类为主；b．多吃蔬菜、水果和薯类；c．常吃奶类、豆类及其制品；d．经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；e．食量、体力活动要平衡，保持适宜体重；f．吃清淡少盐的膳食；g．如饮酒应限量；h．吃清洁卫生、不变质的食物。2.特殊人群膳食指南a．婴幼儿·鼓励母乳喂养·母乳喂养4个月后逐步添加辅助食品b．幼儿和学龄前儿童·每日饮奶·养成不挑食、不偏食的良好饮食习惯c．学龄儿童·保证吃好早餐·少吃零食，饮用清淡饮料，控制食糖摄入·重视户外活动d．青少年·多吃谷类，供给充足的能量·保证鱼、肉、蛋、奶、豆类和蔬菜的摄入·参加体力活动，避免盲目节食e．孕妇·自妊娠第4个月起，保证充足的能量·妊娠后期保持体重的正常增长·增加鱼、肉、蛋、奶和海产品的摄入f．乳母·保证供给充足的能量·增加鱼、肉、蛋、奶、海产品的摄入g．老年人·食物要粗细搭配，易于