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外科第十七章第三节、内科第四章第四节1.消化性溃疡：指胃肠黏膜被胃消化液自身消化而造成的超过粘膜肌层的组织损伤，可发生于消化道的任何部位，其中以胃及十二指肠最为常见，即胃溃疡和十二指肠溃疡，其病因、临床症状及治疗方法基本相似，明确诊断主要靠胃镜检查。2.胃溃疡：是消化性溃疡中最常见的一种，主要是指胃黏膜被胃消化液自身消化而造成的超过粘膜肌层的组织损伤。3.胃十二指肠溃疡的病因及发病机制：⑴幽门螺杆菌感染：DU病人检出率约为90%，GU约为70-80%⑵非甾体抗炎药：⑶胃酸和胃蛋白酶：⑷其它：吸烟、遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激等。4.胃十二指肠溃疡的临床表现：特点：慢性过程、周期性发作、节律性上腹痛㈠症状：⑴腹痛①疼痛的部位：多位于剑突下正中或偏左②疼痛的性质与程度：饥饿样不适感、钝痛、嗳气、压迫感、灼痛或剧痛和刺痛等。③节律性与进食有关：○ADU常在餐后3-4h开始出现，至下次进餐后缓解，即：疼痛-进餐-缓解。又称空腹痛。约半数病人有午夜痛。○BGU多在餐后1/2-1h出现，至下次餐前自行消失，即进餐-疼痛-缓解。⑵消化不良症状：嗳气、反酸、恶心、呕吐、纳差等⑶自主神经功能失调表现：失眠、多汗、脉缓等。㈡体征：溃疡活动期可有上腹部固定而局限的轻压痛，DU压痛点常偏右，缓解期无体征。㈢特殊类型：⑴无症状性溃疡：⑵老年人消化性溃疡：⑶复合性溃疡：⑷幽门管溃疡：⑸球后溃疡：㈣并发症：⑴出血：⑵穿孔：急性、慢性、亚急性⑶幽门梗阻：急性、慢性上腹部空腹振水音、胃蠕动波以及空腹抽出胃液量＞200ml是幽门梗阻的特征性表现。⑷癌变：对长期GU病史，年龄在45岁以上，经严格内科治疗4-6周无好转，进行性消瘦，疼痛节律性消失，粪便隐血试验持续阳性者，应怀疑癌变，需进一步检查和定期随访。5.胃十二指肠溃疡的辅助检查：胃镜和胃粘膜活组织检查是确诊消化性溃疡的首选检查方法。6.胃十二指肠溃疡的处理原则：消除病因、解除症状、避免复发和并发症。7.胃十二指肠溃疡的手术治疗适应症和方式：⑴适应症：①内科治疗无效的顽固性溃疡②胃十二指肠溃疡急性穿孔③胃十二指肠溃疡大出血④胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻⑤胃溃疡疑有恶变。⑵方式：①胃大部切除术：首选○A毕Ⅰ式胃大部切除术○B毕Ⅱ式胃大部切除术②胃迷走神经切断术：8.胃十二指肠溃疡的常见护理诊断和措施：㈠疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。⑴帮助病人认识和去除病因⑵指导缓解疼痛⑶休息与活动⑷用药护理（详见内科p211-212）㈡营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。⑴进餐方式：少食多餐，每天4-5次⑵食物选择：营养丰富，易消化食物。避免食用机械性和化学性刺激性强的食物。⑶营养监测：㈢其它：⑴焦虑：与疾病反复发作，病程迁延有关，⑵知识缺乏：缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。⑶潜在并发症：上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。9.胃溃疡与十二指肠溃疡的区别：(1)季节性：胃溃疡无季节性发病倾向，而十二指肠溃疡有季节性发病倾向，好发于秋末冬初。(2)疼痛部位：胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，而十二指肠溃疡的疼痛多位于上腹正中或略偏右。(3)疼痛规律：胃溃疡疼痛多于餐后半小时至2小时出现，持续1～2小时，在下次进餐前疼痛已消失，即所谓“餐后痈”。而十二指肠溃疡疼痛多于餐后3～4小时出现，持续至下次进餐，进食后疼痛可减轻或缓解，故叫“空腹痛”，有的也可在夜间出现疼痛，又叫“夜间痛。”共同特点：长期性、规律性、节律性。内科第四章第八节：1.肝硬化的病因：⑴病毒性肝炎：我国为主⑵慢性酒精中毒：国外为主⑶药物或化学毒物⑷胆汁淤积⑸循环障碍⑹遗传和代谢性疾病⑺营养失调⑻免疫紊乱⑼血吸虫病⑽病因不明2.肝硬化的发病机制：特征为假小叶形成。3.肝硬化的临床表现：㈠代偿期：以乏力、食欲不振为主要表现。症状常因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗可缓解。㈡失代偿期：主要为肝功能减退和门静脉高压所致的全身多系统症状和体征。⑴肝功能减退：①全身症状：一般情况较差，疲倦、乏力、精神不振；营养状况较差，消瘦、面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮肤干枯粗糙、夜盲、水肿、舌炎、口角炎等。②消化系统症状：食欲减退为最常见。③出血倾向及贫血：牙龈出血、鼻衄、皮肤紫癜、胃肠出血等出血倾向和贫血。④内分泌失调：○A雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少：女性月经失调、男性乳房发育、蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着等。○B醛固酮和抗利尿激素增多：醛固酮作用于远端肾小管，使钠重吸收增加；抗利尿激素作用于集合管，使水重吸收增加。钠水储留导致尿少、水肿，并促进腹水形成。⑵门静脉高压：三大表现①脾大：②侧支循环的建立和开放：○A食管下段和胃底静脉曲张：○B腹壁静脉曲张：○C痔核形成③腹水：形成因素：○A门静脉压力增高；○B低清蛋白血症；○C肝淋巴液生成过多；○D抗利尿激素分泌增多；○E继发性醛固酮增多；○F肾脏因素。⑶肝脏情况：早期增大，表面尚平滑，质中等硬；晚期缩小、表面可呈结节状，质地坚硬，一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死或并发炎症时可有压痛与叩击痛。㈢并发症：⑴上消化道出血⑵感染⑶肝性脑病⑷原发性肝癌⑸功能性肾衰竭⑹电解质和酸碱平衡紊乱⑺肝肺综合征4.肝硬化治疗要点:代偿期可服用抗纤维化药物（秋水仙碱）及中药。失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能和处理并发症。⑴腹水治疗：①限制水、钠的摄入②利尿剂③放腹水、输注清蛋白④提高血浆胶体渗透压⑤腹水浓缩回收⑥减少腹水生成和增加其去路⑵手术治疗：各种分流、断流术和脾切除术等，肝移植。5.肝硬化常见护理诊断及措施：㈠营养失调：低于机体需要量肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。⑴饮食护理：★饮食原则是：高热量、高蛋白质、高维生素，易消化饮食，并根据病情变化及时调整。当肝功能显著减退并有肝昏迷先兆时，应对蛋白质摄入适当控制。做到定时、定量、少量多餐。提倡低盐饮食或忌盐饮食。有腹水时，钠摄入量应控制在500-800毫克以内，水摄入量在1000毫升以内，注意补钾。应忌辛辣刺激之品和坚硬生冷食物，不宜进食过热食物以防并发出血。食管胃底静脉曲张者宜软食。⑵营养支持：⑶营养状况监测：㈡体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起的钠水储留有关。⑴体位：平卧位⑵避免腹内压骤增⑶限制水钠摄入⑷用药护理：使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。排钾利尿需补钾，导泻可服用甘露醇。⑸腹腔穿刺放腹水护理⑹病情观察㈢其它：⑴潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。⑵活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关。⑶有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。⑷有感染的危险：与机体抵抗力低下、门静脉侧支循环开放等因素有关。⑸焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。6.肝硬化的健康指导：⑴疾病知识指导：⑵休息与活动⑶皮肤的保护⑷用药指导⑸照顾者指导内科第四章第十节：1.肝性脑病的病因、诱因及发病机制：㈠病因：⑴各型肝硬化：可达70%。肝炎后肝硬化最常见⑵由改善门静脉高压的门体分流术引起⑶重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的急性或暴发性肝衰竭阶段。⑷原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等引起㈡诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药（当出现精神亢奋时禁用）和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。★㈢发病机制：⑴氨中毒学说：①氨的形成和代谢：当结肠内pH＞6时，NH3大量弥散入血；pH＜6时，则以NH4+形式从血液转至肠腔，随粪便排除。②肝性脑病时血氨增高原因：③氨对中枢神经系统的毒性作用：⑵假神经递质：⑶γ－氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说：⑷色氨酸：⑸锰的毒性：2.肝性脑病的临床表现：★分为四期：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性等。扑翼样震颤存在，脑电图有特异性异常。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，肌张力增高，锥体束征阳性。扑翼样震颤仍可引出，脑电图明显异常。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力亢进，病人不能合作，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。3.肝性脑病的饮食注意：开始数日要禁食蛋白质，供给足够的热量（5.0-6.7MJ），热量以碳水化合物为主，不能进食者可予鼻饲，脂肪能延缓胃的排空应少用。如果胃不能排空者可进行深静脉插管灌注25%的葡萄糖，每日入液量控制在1500－2500ml之间。在神志清醒后可逐渐给予蛋白饮食，20g/d，每3－5日可增加10g,直至其最大耐受量，通常为40－50g/d。蛋白种类以植物蛋白为主,因植物蛋白含甲硫氨酸.芳香族氨基酸较少,而支链氨基酸较多,且能增加粪氮的排出；同时植物蛋白中含有非吸收的纤维素，被肠菌酵解产酸有利于氨的排出。低血钾、碱中毒是诱发肝性脑病的重要因素，应尽量避免发生，保持水、电解质和酸碱平衡。维生素和能量合剂：宜给予各种维生素，如维生素B、C、K。此外，可给ATP，辅酶A。适当补充血浆、白蛋白以维持胶渗压、促进肝细胞的修复。外科第十七章第二节、内科第四章第五节：1.胃癌的临床表现：㈠症状：⑴早期：多无症状，部分病人可出现消化不良表现。⑵进展期：上腹痛为最早出现的症状。㈡体征:⑴早期：多无明显体征。⑵进展期：①主要为腹部肿块，多位于上腹部偏右，呈坚实可移动结节状，有压痛。②肝转移可出现肝大，并扪及坚硬结节，常伴黄疸。③腹部转移可发生腹水，出现移动性浊音。④远处淋巴结转移可扪及virchow淋巴结（单个肿大的左锁骨上淋巴结），质硬不活动。⑤直肠指检在直肠膀胱间凹陷可触及一架板样肿块。⑥伴癌综合症：反复发作的浅表性血栓静脉炎、黑棘皮病和皮肌炎等。㈢并发症：术后出血、感染、吻合口瘘或残端破裂、消化道梗阻、倾倒综合征。★2.胃癌的诊断要点：有下列现象者应及早或定期进行胃镜检查：⑴40岁以上病人，尤其男性，近期出现消化不良，或突然出现呕血或黑粪者；⑵慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生及不典型增生者；⑶良性溃疡但胃酸缺乏者；⑷胃溃疡经内科治疗2个月，X线检查显示溃疡反而增大者；⑸X线检查胃息肉＞2cm者；⑹胃切除术后10年以上者。3.胃癌术后饮食护理要点：⑴术后常规禁食⑵48-72h肠功能恢复后拔出胃管可少量饮水。⑶第2日进半量流质少量多次。⑷第3日进全量流质适当增量，并延长间隔时间。⑸第4日进半流质软食少量⑹第10-14日可进软食⑺6个月-1年少量多次饮食⑻1年后逐渐恢复正常饮食外科第二十二章第三节、内科第四章第九节：1.原发性肝癌的病因：⑴病毒性肝炎⑵肝硬化⑶黄曲霉毒素⑷其他：水源污染、遗传、嗜酒、有机氯类农药、亚硝胺类化学物质、寄生虫等。2.原发性肝癌的分型：⑴按大体形态可分为：结节型、巨块型和弥漫型、小癌型肝癌。⑵按细胞形态可分为：肝细胞型、胆管细胞型及混合型肝癌。其中肝细胞型肝癌，占肝癌的90%。3.原发性肝癌的临床表现：起病隐匿，早期缺乏典型症状，称为亚临床肝癌。一旦出现症状大多已进入中晚期主要表现如下：⑴症状：①肝区疼痛：多呈持续性钝痛或胀痛，疼痛可放射至右肩。②消化道症状：常有食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻等。③全身症状：有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人可呈恶病质等。④转移灶症状：转移所至器官组织可引起相应的症状。⑵体征：①肝大②黄疸③肝硬化征象⑶并发症：★①肝性脑病②上消化道出血③肝癌结节破裂出血④继发感染⑷临床分期：Ⅰa\Ⅰb\Ⅱa\Ⅱb\Ⅲa\Ⅲb4.原发性肝癌的实验室及其他检查：⑴癌肿标记物的检测：①甲胎蛋白（AFP）：诊断标准：○AAFP＞500μg/L，持续4周；○BAFP由低浓度逐渐升高不降；○CAFP在200μg/L以上的中等水平持续8周②γ－谷氨酰转移酶同工酶Ⅲ（GGT2）：③其他：AP、AFU⑵超声显像：