成人严重感染与感染性休克监测指南解读

成人严重感染与感染性休克指南解读严重感染与感染性休克的诊断严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。严重感染与感染性休克的诊断全身炎症反应综合征（SIRS）是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染,也可以是非感染性损伤,如严重创伤、烧伤等等。严重感染与感染性休克的诊断如出现两种或两种以上的下列表现,可以认为存在SIRS:①体温﹥38℃或﹤36℃;②心率﹥90次/分;③呼吸频率20次/分,或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa);④血白细胞﹥12000/mm3,4000/mm3,或幼稚型细胞10%。严重感染与感染性休克的诊断全身性感染是指由致病微生物所引起的SIRS。严重感染是指全身性感染伴器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。严重感染与感染性休克的诊断临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括:临床上有明确的感染;存在SIRS;收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg至少1小时,或血压依赖输液或药物维持;有组织灌注不良的表现,如少尿(30ml/h)超过1小时,或有急性神志障碍。严重感染与感染性休克的诊断2001年有关方面的专家对相关的概念进行重新论证,认为虽然这些定义在临床应用方面存有一定缺陷,但尚无足够的证据改变1991年所制定的这些定义。临床上需要更具体的指标(如生物学指标等)对全身性感染的严重程度进行更为明确的区分。会议建议应用PIRO系统,希望其能提供更清晰的、定量化的诊断标准。严重感染与感染性休克的诊断PIRO系统包括易感性(Predisposition)、感染侵袭(Insultinfection)、机体反应(Response)和器官功能不全(Organdysfunction)。PIRO系统相应地反映:①病人的基础情况、对炎症反应的基因特征;②致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征,感染源的部位、严重程度和对治疗的反应;③机体炎症反应特点和特异性生物学指标(如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细胞抗原、白介素等)的意义;④器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。严重感染与感染性休克的血流动力学监测血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要,早期合理选择监测指标并正确解读有助于指导对严重感染与感染性休克患者的治疗。一般监测1.精神状态：反应脑组织血流灌注和全身循环状况。神志清、反应好→脑灌注够；神志淡漠、头晕眼花或改变体位时晕厥→循环血量不足。2.皮肤温度、色泽：反应体表灌注。温暖、干燥、指压松开迅速转红→灌注好；否则→休克。一般监测3.血压：血压下降是估计休克程度的主要指标。代偿期可正常。收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg→休克；血压回升、脉压增大→休克好转。4.脉率：脉搏细速早于血压下降→休克可能；血压回升之前出现脉搏清楚手足温暖→休克好转。休克指数（脉率/收缩压）：0.5→无休克，超过1~1.5→休克，＞2→休克严重。一般监测5.尿量：尿量＜25ml/h、比重高→肾血管收缩或容量不足；血压正常、尿量少比重低→急性肾功能衰竭（ARF）；尿量稳定在30ml/h以上→休克纠正休克扩容后若出现尿少、CVP正常、BP正常应警惕急性肾衰。特殊监测1.中心静脉压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反应全身血容量与右心功能之间的关系。中心静脉压的正常值为5~10cmH2O（0.49~0.98kPa）。在低血压情况下，中心静脉压低于5cmH2O（0.49kPa）时，表示血容量不足，高于15cmH2O（1.47kPa）时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；高于20cmH2O（1.96kPa）时，则表示有充血性心力衰竭。为取得可靠结果，应作连续测定，进行动态观察。特殊监测2.肺动脉楔压：用Swan-Ganz肺动脉漂浮导管经周围静脉最终进入肺动脉，测定肺动脉和肺动脉楔压，可了解肺静脉、左心房和右心室舒张末期的压力。肺动脉压的正常值为10~22mmHg（1.3~2.9kPa）。肺动脉楔压的正常值为6~15mmHg（0.8~2.0kPa），增高表示肺循环阻力增加。肺水肿时，肺动脉楔压超过30mmHg（4.0kPa）。当肺动脉楔压已增高，而中心静脉压尚无增高时，即应避免输液过多，并考虑降低肺循环阻力。亦可采用进行血气分析，了解肺动静脉分流情况，掌握肺的通气/血流比的改变程度。特殊监测3.心排出量和心脏指数：休克时，心排出量一般都有降低。但在感染性休克时，心排出量可较正常值高。通过肺动脉插管和温度稀释法，测出心排出量和算出心脏指数。心脏指数的正常值为3.20±0.20L/（min·m2）。还可按下列公式算出总外周血管阻力：总外周血管阻力=[平均动脉压(MAP)－右心房压力(用中心静脉压代表)]/心排出量。正常值为100～130kPa·S/L。特殊监测4.动脉血气分析：动脉血氧分压（PaO2）正常值为75~100mmHg（10~13.3kPa），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常值为40mmHg（5.33kPa），动脉血pH值正常为7.35～7.45。休克时，PaO2一般都较低或正常。PaCO2超过45~50mmHg（5.9~6.6kPa）而通气良好时，往往是严重的肺功能不全的征兆。PaO2低于60mmHg（8.0kPa），吸入纯氧后仍无明显升高，常为ARDS的信号。通过血气分析还可了解休克时代谢性酸中毒的演变。特殊监测5.动脉血乳酸测定：血乳酸作为全身灌注和氧代谢的重要指标,其升高反映了低灌注情况下无氧代谢增加。血乳酸水平升高对预测严重感染与感染性休克病人预后很有价值。正常值为1~2mmol/L。休克时间愈长，动脉血乳酸盐浓度也愈高。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重，预后不佳。2012SSC严重感染与感染性休克指南更新概要第一部分指南的主要建议内容第二部分BUNDLE的更新指南的主要建议内容复苏：初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标指南的主要建议内容诊断：应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间48h）；标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间；推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。指南的主要建议内容抗生素治疗：应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。感染的预防：建议SOD或SDD以减少VAP的发生。指南的主要建议内容液体治疗：首选晶体液进行液体复苏；可加用白蛋白进行液体复苏；建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉；初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、每搏量变异（SVV）、CO、动脉压及心率的变化。指南的主要建议内容血管活性药物：首选去甲肾上腺素；以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；可使用血管加压素(0.03u/min)；多巴胺仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。指南的主要建议内容皮质醇激素：提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/d静脉持续输注。不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；建议当血管活性药物撤离时，停用激素；建议激素不用于严重脓毒症无休克的患者。指南的主要建议内容血制品的输注：一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。指南的主要建议内容感染引起ARDS的机械通气：建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O；建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；建议对采用肺复张后仍FiO2100的ARDS患者时，可进行俯卧位通气；建议床头抬高30-45°；建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者；建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行自主呼吸试验评估脱机的可能；反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管；对于ALI患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。指南的主要建议内容镇静、镇痛和肌松：建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标；无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。指南的主要建议内容血糖控制：根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。当连续两次血糖测定180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL之间；接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。指南的主要建议内容肾脏替代：建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；深静脉血栓（DVT）的预防：推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日3次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐使用低分子肝素；建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。指南的主要建议内容应激性溃疡预防：建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选PPI而非H2RA。对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。确立治疗目标：对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；应根据文化、经济层次尽早