成人感染性心内膜炎

成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识2014-12-3011:36来源：中华心血管病杂志作者：李立新黄峻杨杰孚字体大小-|+感染性心内膜(infectiveendocantitis，IE)的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用等。近十多年随着我国人口的老龄化，老年退行性心瓣膜病患者增加，人工心瓣膜置换术、植入器械术以及各种血管内检查操作的增加，IE呈显著增长趋势。静脉用药等又导致右心IE患病率增加。IE患病率我国尚缺乏确切的流行病学数据，各国资料存在差异，欧洲为每年3/10万~10/10万，随年龄升高，70~80岁老年人为每年14.5/10万，男女之比≥2:1，主要病因由以年轻人风湿性瓣膜病转为多种原因，最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌。美国则以葡萄球菌感染增长率最高。我国从病例报告来看，链球菌和葡糖球菌感染居最前列。本病死亡率高、预后差。本共识系由中华医学会心血管病学分会编写，由心力衰竭学组负责实施。这是我国首部成人IE共识。学组确定的编写目标是具有科学性和先进性，有中国特色，符合我国国情，适合我国临床医师应用。心力衰竭学组认真学习近几年国内外主要的IE指南，如欧洲心脏病学学会(ESC)指南、英国抗生素学会指南以及我国儿科学的IE诊断标准等，认真复习和分析了国内外相关的研究资料，评估了各种诊断和治疗方法的证据与推荐等级，经讨论和争论逐渐形成共识。学组建立了包括感染病学、心血管病内外科、影像学、临床检验以及病理学等多学科专家组成的撰写组，初稿形成后又在全国各地广泛征求意见，并反复进行近2年的完善修改。该共识的推出必定有助于提高我国对成人IE的诊治水平。本共识按照国际通用方式，标示了应用推荐级别和证据水平分级。推荐类别：I类为已证实和（或）一致认为有益和有效；Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱa类，尚不充分的为Ⅱb类；Ⅲ类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级；证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级；证据来自小型研究或专家共识为C级。感染性心内膜炎的预防预防措施主要针对菌血症和基础心脏病两个环节。菌血症是IE发生的必要条件，器质性心脏病患者为IE高危易感人群。预防和减少菌血症发生：一般措施是强调口腔、牙齿和皮肤的卫生，防止皮肤黏膜损伤后的继发性感染。尽可能避免有创医疗检查和操作，如必须进行，要严格遵循无菌操作规范。预防性应用抗生素：对高危人群如各种心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病，以及风湿免疫性疾病而长期服用糖皮质激素治疗者，以及注射毒品的吸毒者，在做有创医疗检查和操作时需预防性应用抗生素。适用的人群和手术：(1)有人工瓣膜或人工材料进行瓣膜修复的患者；(2)曾患过IE的患者；(3)紫绀型先天性心脏病未经手术修补者或虽经手术修补但仍有残余缺损、分流或瘘管、先天性心脏病经人工修补或人工材料修补6个月以内者，以及经外科手术和介入方法植入材料或器械后仍有残余缺损者。适用的检查和操作：口腔科操作菌血症的发生率为10%~100%，故操作前30min需预防性应用抗生素（表1）。其他操作时的抗生素应用参考卫生部相关规定。呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；消化系统的胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜；泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，目前没有相关证据表明可引起IE，不推荐预防性使用抗生素。表1口腔科风险性操作前抗生素预防应用的推荐感染性心内膜炎的诊断一、临床表现1．临床表现复杂多样：感染可造成瓣叶溃疡或穿孔，导致瓣膜关闭不全，还可影响瓣叶的韧性，形成朝向血流方向的瘤样膨出，若瘤壁穿孔则更加重反流。感染向邻近组织蔓延，可产生瓣环脓肿。主动脉瓣根部脓肿压迫冠状动脉可导致心绞痛或心肌梗死。二尖瓣瓣环脓肿近端可蔓延至左心房壁、房间隔或左心室，甚至更远。病原体在血液中繁殖可引起菌血症或败血症。细菌繁殖产生抗体，可引起免疫介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节炎、心包炎等。赘生物脱落后形成的栓子，经肺循环或体循环到达肺脏、脑、心脏、肾脏和脾脏等，引起相应器官的缺血或梗死，临床表现与栓子的大小、是否含病原体、阻塞的血管口径、器官的侧支循环是否丰富等有关。小的栓子仅在尸检时才发现。栓塞较大的血管可导致器官缺血或梗死。感染性栓子可引起栓塞部位的局部感染，蔓延并形成脓肿；还可引起感染性血管炎或血管瘤，通常感染发生在脑动脉、肠系膜动脉、脾动脉、冠状动脉或肺动脉。2．临床表现差异很大：最常见表现是发热，多伴寒战、食欲减退和消瘦等，其次为心脏杂音，其他表现包括血管和免疫学异常，脑、肺或脾栓塞等。老年患者及免疫抑制状态患者的临床表现常不典型，发热的发生率较低。IE的临床表现：(1)新出现的反流性心脏杂音。(2)不明来源的栓塞。(3)不明原因的脓毒症（特别是可导致IE的病原体）。(4)发热（高龄、抗生素治疗后、免疫抑制状态、病原体毒力弱或不典型可无发热）。发热伴以下表现应考虑IE：①心脏内人工材料（如人工瓣膜、起搏器、置入式除颤器、外科修补片或导管等）；②IE病史；③瓣膜性或先天性心脏病史；④其他IE易感因素（如免疫抑制状态或静脉药瘾者等）；⑤高危患者近期曾接受导致菌血症的操作；⑥慢性心力衰竭证据；⑦新出现的传导障碍；⑧典型IE病原体血培养阳性或慢性Q热血清学检验阳性（微生物学表现可早于心脏表现）；⑨血管或免疫学表现：栓塞、Roth斑、线状出血、Janeway损害或Osler结节；⑩局部或非特异性神经学症状和体征；⑪肺栓塞和（或）浸润证据（右心IE）；⑫不明原因的外周脓肿（肾、脾、脑或脊柱）。二、临床与实验室诊断方法1．血培养：这是诊断IE的重要方法，也是药敏试验的基础。血样本应在抗生素治疗开始前在严格无菌操作下采集，检测流程见图1。图1IE血培养微生物学诊断流程如血培养阴性，IE的发生率为2.5%~31%，因此常延误诊断和治疗，并对预后造成重大影响。最常见原因是血培养前应用抗生素，建议停用抗生素并复查血培养，另一类常见的原因是病原体为苛养微生物等非典型病原体，易见于人工瓣膜、留置静脉导管、置人起搏器、肾功能衰竭或免疫抑制状态的患者。血培养阴性时应调整检测方法（表2）。表2血培养阴性IE的少见病原体检测2．超声心动图：经胸超声心动图(transthoracicechocardiography，TTE)及经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE)对IE诊断的敏感性分别为40%~63%和90%~100%，主要诊断依据为赘生物、脓肿及新出现的人工瓣膜瓣周瘘（表3）。超声心动图的检查流程参见图2。表3超声心动图对IE诊断的选择图2超声心动图诊断IE的检查流程3．组织学、免疫学及分子生物学技术：瓣膜或栓子的病理学检查是诊断IE的金标准，还可指导药物治疗。电子显微镜检查敏感性高，但耗时且昂贵。直接免疫荧光及酶联免疫吸附测定法也可检测病原体，但有待进一步试验确定其诊断意义。应对外科切除的瓣膜或赘生物进行组织匀浆并培养，以检测细菌种类。组织培养阴性的患者，PCR技术可快速可靠检测苛养及不可培养的IE病原体，原位PCR技术具有在组织切片上直接对病原菌定位、定性检测的优点，但组织固定后其敏感性可能会降低。此外，PCR方法亦可用于检测血液标本中的致病菌，其阳性结果可作为IE的重要诊断标准，但在临床价值上仍不能超越血培养。三、IE诊断标准及其局限性推荐使用改良的Duke诊断标准。主要标准：(1)血培养阳性：①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK族、金黄色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌；②持续血培养阳性时检测出IE致病微生物：间隔12h以上取样时，至少2次血培养阳性；首末次取样时间间隔至少th，至少4次独立培养中大多数为阳性或全部3次培养均为阳性；③单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相IIgG抗体滴度1：800。(2)心内膜感染证据：①心脏超声表现：赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂；②新出现的瓣膜反流。表2血培养阴性IE的少见病原体检测次要标准：(1)易发因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者。(2)发热：体温38℃。(3)血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害。(4)免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性。(5)微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据。明确诊断需满足下列3条之一：(1)符合2条主要标准；(2)符合1条主要标准和3条次要标准；(3)符合5条次要标准。疑似诊断需有下列2条之一：(1)符合1条主要标准和1条次要标准；(2)符合3条次要标准。感染性心内膜炎的抗生素治疗IE治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。抗感染治疗基本要求是：(1)应用杀菌剂。(2)联合应用2种具有协同作用的抗菌药物。(3)大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。(4)静脉给药。(5)长疗程，一般为4~6周，人工瓣膜心内膜炎(prostheticvalveendocarditis，PVE)需6~8周或更长，以降低复发率。抗菌药物应根据药代动力学给药，大剂量应用青霉素等药物时，宜分次静脉滴注，避免高剂量给药后可能引起的中枢神经系统毒性反应，如青霉素脑病等。部分患者需外科手术，移除已感染材料或脓肿引流，以清除感染灶。一、经验治疗方案在血培养获得阳性结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定的患者。经验治疗方案应根据感染严重程度，受累心瓣膜的类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订，分为自体瓣膜心内膜炎(nativevalveendocarditis，NVE)及人工瓣膜心内膜炎(prostheticvalveendocarditis，PVE)。治疗应覆盖IE最常见的病原体。经验治疗推荐的治疗方案见表4。表4IE的经验治疗（等待血培养结果）二、葡萄球菌心内膜炎推荐治疗方案见表5。治疗方案宜根据病原菌是否属甲氧西林耐药株而定。由于青霉素耐药葡萄球菌已达90%以上，故在获知细菌药敏前经验治疗宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。表5葡萄球菌心内膜炎的治疗三、链球菌心内膜炎推荐治疗方案见表6。按照草绿色链球菌对青霉素的敏感程度，治疗方案略有差异。青霉素对草绿色链球菌最低抑菌浓度(MIC)≤0.125mg/L者为敏感株，MIC0.125mg/L而≤0.5mg/L者系相对耐药株，MIC0.5mg/L为耐药株。表6链球菌心内膜炎的治疗耐药株所致IE：无论NVE或PVE均按肠球菌心内膜炎治疗方案，予以万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。四、肠球菌心内膜炎推荐治疗方案见表7。肠球菌属细菌对多种抗菌药物呈现固有耐药，一些有效药物单用仅具抑菌作用，须联合用药，达到杀菌作用并减少复发机会。粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，屎肠球菌敏感性更低。表7肠球菌心内膜炎的治疗五、需氧革兰阴性杆菌心内膜炎应选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合抗假单胞菌氨基糖苷类，如哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢他啶联合氨基糖苷类。革兰阴性杆菌对抗菌药的敏感性在菌株间差异甚大，宜根据细菌药敏结果选择用药。疗程至少6周，常需6~8周或更长。心内膜炎也可由HACEK组细菌引起，早年此组细菌对氨苄西林敏感，近年来该细菌中产B内酰胺酶菌株渐增多，宜选用头孢曲松或头孢噻肟等第三代头孢菌素治疗。对非产酶株也可选用阿莫西林、氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素，疗程应为4周，如为PVE者疗程至少6周，治疗初始联表6链球菌心内膜炎的治疗合庆大霉素2周。环丙沙星可考虑作为替换药物。六、其他病原体所致IE1．Q热(queryfever)：Q热是由贝纳柯克斯体(Coxiellaburnetii)感染所致的一