成年人慢性失眠的治疗.

成年人慢性失眠的治疗策略胡新平衡阳市中心医院2015.11.07内容睡眠的定义失眠的机制失眠的认知行为治疗CBT-I失眠的药物治疗内容睡眠的定义失眠的机制失眠的认知行为治疗CBT-I失眠的药物治疗睡眠的定义•主观的定义睡眠是一种可逆的、对外界刺激及自身状态的知觉降低或消失的意识状态。•行为上的定义睡眠是一种可逆的、对外界刺激反应减少的一种行为状态。•生理状态的定义睡眠是一个独特、稳定、重复发生的生理状态。调控睡眠三的巨头•恒定机制：维持睡眠的量和睡眠与清醒的转变，通过表达睡眠驱力的嗜睡感来维持•生理时钟：与时间、激素（退黑素）、光线变化有关，有后延倾向。•清醒系统：压制睡眠系统，维持警戒，避免危险。解剖学：下视丘（腺甘酸与上视交叉神经核）脑干上行网状结构•日出而作，日落而息•清醒系统夜间太旺盛：压力状态•三个机制调控协调是关键。内容睡眠的定义失眠的机制失眠的认知行为治疗CBT-I失眠的药物治疗失眠的定义•患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验•失眠的临床表现–入睡困难（入睡时间超过30分钟）–睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）–早醒–睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6小时）–同时伴有日间功能障碍失眠的分类根据病程分为•急性失眠病程小于1月•亚急性失眠病程等于或大于1月，小于6个月•慢性失眠病程等于或大于或等于6个月失眠的发生机制•失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验失眠的机制：“3P”模型•易感（素质）因素（predisposingfactor）•促发因素(precipitatingfactor)•维持因素(perpetuatingfactor)失眠阈值失眠的发生机制素质性因素•生理性唤醒增高•认知性唤醒增高•情绪性唤醒增高•睡眠驱动力不足促发性因素•促发性因素和素质性因素相互作用，诱发失眠–社会–躯体–精神–药物–其他维持性因素–行为因素：–认知因素：神经生理机制心理与行为因子失眠的神经行为模式睡眠相关行为睡vs.醒睡眠认知情绪激发•恒定系统•生物时钟•激发系统失眠因子检测表影响恒定机制1.缺乏规律运动2.缺乏动脑的活动3.白天小睡30分钟以上4.白天经常打瞌睡5.提前上床6.躺床时间比睡着时间多30分钟以上影响生理时钟1.是个夜猫子2.睡眠时间不规律3.周末补睡超过一小时4.睡觉时光线很强5.早晨无户外光线照射6.经常出国调时差7.从事轮晚夜班工作影响清醒系统1.是容易紧张的人2.有要求完美与自我掌控的倾向3.正经历大压力事件4.有很多琐碎的压力5.习惯三省吾身6.想觉明天的计划7.懊恼昨天没睡好8.期许今晚一定努力睡好失眠因子互为因果：恶性循环内容睡眠的定义失眠的机制失眠的认知行为治疗CBT-I失眠的药物治疗CBT--I失眠治疗流程2012中国成人失眠诊断及治疗指南你看到了什么？半满&半空？断章卞之琳•你站在桥上看风景•看风景的人在楼上看你•明月装饰的你的窗子•你装饰了别人的梦一、关于ABC理论Activatingevents——诱发性事件Beliefs——对这一事件的解释和评价Consequence——情绪反应及后果ABC理论核心观点人的烦恼不是起于事，而是起于他对事的看法。——艾比泰德世事无好坏，思想使之然。——莎士比亚《哈姆雷特》天下本无事，庸人自扰之。——中国古语认知行为疗法•人不是被事情本身所困扰，而是被其对事情的看法所困扰。——埃利斯无善无恶心之体，有善有恶意之动，知善知恶是良知，为善去恶是格物。——王阳明ABCDE模式认知行为治疗程序（1）治疗早期（2）治疗中期（3）治疗后期建立良好（睡眠）连接；识别并指明治疗目标；集中一个主要问题；指导其认知模式；活化其行为；关于其障碍的宣教；指导对其自动思维的识别、评估及应答方式；受治疗者社会化；指导其应对策略。应用“理智的”和“情感的”技术去促进信念的修正。建立新的认知方式，在实践中强化、巩固新的认知。CBT-I的主要内容•保持合理的睡眠期望•不要将所有问题归结失眠•保持自然入睡，避免过度主观入睡意图•不要过分关注睡眠•不因一晚没睡好产生挫败感•培养对失眠影响的耐受性CBT-I治疗技术睡眠卫生教育（sleephygieneeducation)认知治疗纠正睡眠和失眠的错误理解、紊乱理念放松训练上床后避免盯着时钟，减少睡觉时产生生理和认知唤醒。逐渐放松肌肉、冥想、练瑜伽和生物反馈训练睡眠限制通过限制躺床的时间来促进睡眠的连续性刺激控制仅将床/卧室联系为睡觉和房事的地方，想睡才上床,不能入睡必须起床离开.BootzinRR,PerlisML.JClinPsychiatry.1992;53(suppl6):37-41.内容睡眠的定义失眠的机制失眠的认知行为治疗CBT-I失眠的药物治疗药物治疗•药物种类–苯二氮卓受体激动剂：BZDs，non-BZDs–褪黑素及受体激动剂：Ramelteon，agomelatine–镇静抗抑郁剂：阿米替林、曲唑酮、米氮平…–抗精神病药物：冬眠灵，奥氮平…..–抗组胺药：苯海拉明…–中草药：酸枣仁…..苯二氮卓受体激动剂特点•苯二氮卓类20世纪60年代使用。特征:–非选择性结合BZDA复合受体–有镇静、肌松和抗惊厥作用–通过改变睡眠结构延长总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期•非苯二氮卓类20世纪80年代，DSM-Ⅳ推荐为原发性失眠首选药，特征:–选择性结合BZDA复合受体–有催眠无镇静、肌松和抗惊厥作用–不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者睡眠结构–治疗量内一般不产生失眠反弹和戒断综合征2012中国成人失眠诊断及治疗指南抗抑郁剂•SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等•SNRIs万拉法辛•NDRIs安非他酮•SARIs曲唑酮、奈法唑酮•NaSSAs米氮平•RMAOI吗氯贝胺•TCAs丙咪嗪、阿米替林、去甲替林，多塞平•其他阿戈美拉汀噻奈普汀、路优泰、黛力新镇静催眠药使用原则•治疗继发/共病性失眠原发病、建立健康睡眠习惯•急性失眠应早期药物治疗•亚急性失眠应早期药物治疗联合认知行为治疗•慢性失眠建议专家治疗：药物缓解症状，服药8w应再评估。需长期药疗，提倡间断用药和按需用药“按需使用”策略1)预期入睡困难时，上床前15min服用2)上床30min仍不能入睡时3)次日重要工作或事情，前晚睡前服用换药指证•推荐治疗剂量无效•产生耐受性；不良反应严重•与治疗其他疾病的药物有相互作用•长期大量使用(6个月)•老年患者•高危人群(有成瘾史患者)停药指证•能自我控制睡眠时•失眠与其他疾病(如抑郁)或生活事件相关,病因去除后应考虑停药•步骤停药：需要数周-数月。逐步减少夜间用药,可间歇用药一段时间•禁止突然停药，防止失眠反弹如停药过程出现严重或持续精神症状,应重新评估2015WSD：GoodsleepisareachabledreamHowwoderfulifyoucansleepbetter.好睡眠是可以实现的梦想你若睡好，那该多好.——胡新平