您好,欢迎访问三七文档
当前位置:首页 > 临时分类 > 无创正压通气治疗老年重症急性心源性肺水肿的疗效观察
无创正压通气治疗老年重症急性心源性肺水肿的疗效观察[摘要]目的:观察无创正压通气(NIPPV)治疗老年重症急性心源性肺水肿(SACPE)的临床疗效。方法:38例老年SACPE患者(心功能NYHAⅢ~Ⅳ级)随机分两组,对照组17例,采用常规治疗;治疗组21例,在常规治疗的基础上给予NIPPV治疗;分别记录两组治疗前后的临床表现,治疗前及治疗后0.5、1、2h动脉血气、心率、呼吸频率、胸部X线等参数的变化,并作统计学分析。结果:治疗组NIPPV治疗30min后呼吸困难明显改善,呼吸频率和心率明显下降,肺部湿性罗音消失明显,总体好转程度明显优于对照组,PaO2升高的程度和幅度均优于对照组。结论:NIPPV治疗老年SACPE的疗效肯定、快速、安全。[关键词]肺水肿;无创正压通气;老年医学重症急性心源性肺水肿(severeacutecardiogenicpulmonaryedema,SACPE)是内科急重症之一,起病时肺间质和肺泡水肿、肺顺应性降低、气体交换障碍、低氧血症严重,不及时纠正将引起神经系统、肾脏、消化系统功能障碍,最终导致多器官功能障碍,故治疗上要求及时并且速效。轻症患者通过吸氧、药物治疗可迅速缓解,而重症患者则难以奏效。近年研究及实践证实,药物配合机械通气治疗可取得显著效果[1~4]。2004~2006年,我院呼吸病科和心脏重症监护室(CICU)对38例老年SACPE患者分别进行了常规治疗和无创正压通气(noninvasivepositivepressureventilation,NIPPV)治疗,现作报道。1资料与方法1.1一般资料本组38例均符合急性心源性肺水肿诊断标准,按美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级方案进行分级,38例全为心功能Ⅲ~Ⅳ级,将其随机分为治疗组和对照组。对照组17例,男11例,女6例;年龄65~82岁。原发病构成:冠心病10例,急性心肌梗死4例,风湿性心脏病2例,扩张性心脏病1例。治疗组21例,男14例,女7例;年龄67~84岁。原发病构成:冠心病12例,急性心肌梗死3例,高血压3例,病毒性心肌炎2例,风湿性心脏病1例。两组患者心率(HR)、呼吸频率(RR)、动脉血氧分压(PaO2)、氧饱和度(SaO2)及二氧化碳分压(PaCO2)均具可比性。1.2入选条件以上38例均确诊为急性心源性肺水肿,同时符合下列条件:(1)血压90/60mmHg;(2)呼吸频率30次/分;(3)无合并恶性心律失常;(4)无近期上腹部手术史;(5)无食管反流、巨大肺大泡、血气胸及心包填塞等机械通气禁忌证;(6)患者合作。1.3仪器用美国伟康公司生产的无创双水平正压通气(BiPAP)呼吸机;BP、HR、RR监测使用德国菲利浦多功能监测仪,血气分析使用丹麦雷度ABL5蚌埠医学院学报2009年3月第34卷第3期201型血液分析仪。1.4治疗方法对照组给予吸氧和抗心力衰竭治疗,治疗组在抗心力衰竭治疗的基础上,立即给予BiPAP呼吸机,采用鼻或鼻面罩式,选择自主通气模式(S/T),吸气末压力(IPAP)由8cmH2O开始,在0.5h内逐渐升至12~18cmH2O,呼气末压力(EPAP)开始为2~3cmH2O,逐渐调整至4~8cmH2O;氧流量为5~8L/min。通气时间1~6h,以后根据患者的病情需要再确定通气时间。当患者的SaO295%,呼吸平稳,RR16~18次/分,HR100次/分时,可脱离呼吸机。病情恶化或出现神志不清、呼吸暂停者,即予气管插管行有创通气。1.5观察指标分别观察治疗前及治疗后0.5、1、2hPaO2、SaO2、PaCO2、HR、RR和咳嗽剧烈程度、咳粉红泡沫样痰的量、呼吸困难和紫绀的程度、两肺哮鸣音、湿性罗音及X线表现等指标的变化。1.6疗效评定标准显效:症状消失,两肺哮鸣音、湿性罗音消失,HR、RR、PaO2、SaO2恢复正常。有效:临床症状减轻,两肺哮鸣音、湿性罗音明显减少,PaO2、SaO2明显上升或接近正常。无效:治疗6h症状体征不见好转,PaO2、SaO2无改善。1.7统计学方法采用t检验、方差分析及q检验和秩和检验。2结果2.1临床表现的变化和住院时间的比较对照组患者在治疗后30min有4例呼吸困难明显缓解,紫绀减轻;HR和RR均有所下降,9例于治疗24h内咳嗽、咳痰和肺部湿性罗音基本缓解,2例24~72h逐渐缓解,2例病死,总有效率88.2%。治疗组患者经NIPPV治疗后,18例在30min内能很好耐受,呼吸困难基本缓解。另3例临床症状在24h内基本缓解,并脱离呼吸机,总有效率100.0%,两组差异有统计学意义(uc=3.89,P0.01)。治疗组RR和HR均较对照组明显改善(P0.01),住院时间治疗组明显短于对照组(P0.01)(见表1)。表1两组患者治疗后RR、HR及住院时间比较(x±s)2.2胸部X线检查治疗组和对照组分别有17例和6例于48~72h复查胸片,其中有16例和4例提示肺水肿缓解。2.3动脉血气分析治疗组和对照组在治疗0.5h后PaO2和SaO2均有改善(P0.05~P0.01)。治疗组在治疗2h后PaCO2比治疗前明显改善(P0.05),而对照组在治疗2h后PaCO2仍未得到改善(P0.05)。两组在治疗0.5h和1h后,治疗组PaO2和SaO2比对照组改善更明显(P0.01)。两组间平均血压(MBP)差异均无统计学意义(P0.05)(见表2)。表2两组患者治疗前后动脉血气分析结果比较(x±s)3讨论BiPAP呼吸机应用于呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等有良好的疗效[5]。过去对经过常规的强化治疗后PaO250mmHg(SaO280%)的ACPE患者,用有创的气管插管通气治疗,很难为清醒患者所接受,并存在较多并发症。近年来相继有不少文献报道尽早行无创机械通气是治疗急性肺水肿、改善全身组织供养的有效方法[6]。本研究显示,对各种原因导致的SACPE,药物治疗配合BiPAP可迅速改善症状和低氧血症,缓解过度通气状态,改善心功能,与传统治疗方法相比有显著优越性。这与机械通气既能改善气体交换,也直接改善心功能有关。本研究结果也表明,治疗组用NIPPV可使患者PaO2比对照组明显升高(P0.01),与Mehta等[7]研究结果一致,且治疗2h后PaCO2比治疗前出现改善(P0.05),而对照组治疗前后改善不明显(P0.05);在治疗0.5、1、2h后各时间点治疗组PaO2、RR和SaO2均比对照组改善明显。本研究还发现,治疗组可提高总有效率,进一步证实了黄纪昌等[8]的研究。BiPAP呼吸机治疗SACPE的作用机制[2,9]:(1)BiPAP通气增加气道压力和胸内压力,使静脉回流减少,减轻心脏前负荷,缓解肺淤血,心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移;(2)正压通气可增加肺泡内压,可扩张呼吸道和肺泡,以防止肺泡萎陷,增加功能残气量和有效气体交换面积,减轻肺内分流,改善低氧血症;(3)肺泡内正压对肺间质有挤压作用,可减少肺水肿时的液体外渗,使肺泡内渗出减少,有利于肺间质水肿的消退;(4)正压通气有利于肺泡内氧穿过肺泡隔进入毛细血管,减少肺泡-动脉血氧分压差,使血中氧分压提高;(5)由于部分肺泡再通气,肺的顺应性增加,其克服弹性阻力所需要的功减少,同时肺容量的增加亦使阻力增加,可避免呼吸肌疲劳,减轻机体的氧耗量,从而使机体的供氧量进一步增加,最终心功能得到改善,肺水肿减轻。由于SACPE患者病情危急,呼吸困难明显,情绪常过于紧张,甚至产生恐惧心理,此时若贸然给BiPAP呼吸机治疗,患者往往不能很好配合,不能耐受BiPAP呼吸机治疗。因此在治疗初期,医护人员应在床边进行指导、心理安慰以取得患者的配合,注意监测病情变化和治疗反应,必要时可适当使用镇静剂。本组21例中有4例初始不能耐受BiPAP机治疗,经床边安慰、指导,最终均较好耐受。SACPE时,原则上可选择各种通气模式,以BiPAP模式(PSV+PEEP)更符合患者对通气压力和呼吸形式的需求,有更好的人-机关系,故通常为首选[10]。洪群英等[11]观察健康犬应用BiPAP、气道压力释放通气、反比通气和间歇气道正压通气四种通气模式,观察0、0.5、1kPa呼气末压(EEP)时呼吸力学、血流动力学及血气分析各参数变化,了解各通气模式对健康犬心肺功能的影响,发现EEP从0增加到0.5、1kPa后,各通气模式的气道峰压和平均气道压均明显上升,但以BiPAP的升高幅度最小,平均肺动脉压最低,提示BiPAP对心肺功能的不利影响最小。Mehta等[12]的一项临床随机实验表明,BiPAP通气与持续正压通气相比可以明显改善30min的生命参数(包括呼吸频率、心率、血压、PaO2和PaCO2)。BSTGuideline(2002)[13]仍推荐持续正压通气作为心源性肺水肿的基本治疗模式。本研究结果显示,对已经存在严重低氧血症的SACPE患者,合理使用无创鼻面罩BiPAP通气治疗,能较快速的改善症状,纠正低氧血症,避免因低氧血症而引起严重的并发症;同时降低对SACPE患者使用有创机械通气的几率;并可缩短住院时间和减少费用[14]。BiPAP通气治疗对常规抢救无效、濒临死亡的重症SACPE患者,不失为一种积极的选择。[参考文献][1]BerstenAD,HoltAW,VedigAE,etal.Treatmentofseverecardiogenicpulmonaryedemawithcontinuouspositiveairwaypressuredeliveredbyfacemask[J].NEnglJMed,1991,325(26):1825-1830.[2]连宁芳,朱�蕾,王齐冰.无创正压通气治疗急性心源性肺水肿[J].国外医学�呼吸系统分册,2003,23(5):274-275.[3]赵英萍,覃铁和,彭宇程,等.老年急性肺水肿患者有创-无创序贯机械通气的临床疗效及其对血流动力学的影响[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(3):177-180.[4]黄明礼,潭绍刚,谢�英,等.机械通气治疗左心衰伴急性肺水肿[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(3):200.[5]王厚力.慢性阻塞性肺病与无创正压通气[J].急诊医学,1998,7(6):423-424.[6]张德勇,刘玉美.无创正压通气治疗重症急性心源性肺水肿临床研究[J].国外医学�呼吸系统分册,2005,25(12):910.[7]MehtaS,JayGD,WoolardRH,etal.Randomized,prospectivetrialofbilevelversuscontinuouspositiveairwaypressureinacutepulmonaryedema[J].CritCareMed,1997,25(4):620-628.[8]黄纪昌,黄翠瑶,曾光盛,等.BiPAP呼吸机在急性左心衰老年患者中的应用[J].实用医学杂志,2002,18(8):820-821.
本文标题:无创正压通气治疗老年重症急性心源性肺水肿的疗效观察
链接地址:https://www.777doc.com/doc-2409633 .html