我院病案首页填写现状分析

我院病案首页填写现状分析摘要目的分析我院病案首页填写的缺陷，探讨提高首页信息的有效方法。方法按照卫生部最新颁布的《关于修订住院病案首页的通知》［1］和北京市卫生局《关于修订住院病案首页的通知》逐份进行质量检查并作统计分析。结果在7567份终末病案中，首页缺陷病案共583份。结论应重视病案首页信息填写的规范化管理，加强部门之间的沟通。关键词病案首页；终末质控；缺陷；持续改进病案首页是整份病案信息的浓缩,是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,是医疗质量统计，教学，科研信息的主要来源，也是国际疾病分类统计及DRG付费的依据。从病案首页中提取的统计信息是医疗统计数据最主要的来源。病案首页填写缺陷会导致病案内容失真,不仅影响各个科室工作指标,医院的各项统计信息的准确性,而又是处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据［2］。1资料与方法采取整群抽样法对2014年1月-6月的病案7567份。按照卫生部最新颁布的《病案首页填写规范》。2结果7567份病案中缺陷病案共583份，缺陷率为7.7%。填写不全，前后矛盾，同时也发现出现很多不应出现的逻辑错误（详见表一）。表一病案填写缺陷统计表表1病案填写缺陷统计表分类缺陷项目缺陷例数缺陷率（%）病案首页出生日期与身份证号项不一致27310.04出生地与住院病历描述不一致1987.28婚姻项与住院病历描述不一致471.73患者职业与工作单位不符；1324.86病理诊断填写不全或病理号填写为病案号1164.27主要诊断填写不规范其他诊断填写不全新生儿性别填写错误血型填写错误手术部位左右有误手术级别填写有误操作填写不规范上级医师签字不全肿瘤分期填写不规范涂改不规范47817.593缺陷原因分析3.1部分患者未带有效证件就诊我院患者就诊未严格要求须带有效证件，部分患者及家属提供信息不全或有误，有些急诊病人由同事或其它人送入不能提供准确信息。3.2传统的工作模式我院门诊病案工作模式，一直在传统的手工操作中，无论病历建档，还是调取、回收均为手工填写信息，登记。随着工作量的增加，（现在日均门诊量可达到四千人次，病历建档日均可达五、六十人次，调取、回收日均可达三百人次）传统的工作模式已不能满足现在工作需要，工作量大，手工操作速度慢，办理时间紧，核对信息时间不充足，导致错误几率高，信息准确性差，工作效率低。3.3工作流程病案首页信息由门诊病案、住院处录入，由于办理住院时间紧，核对信息时间不充足，导致首页病人基本资料的错误、漏填。3.4住院医师在患者住院期间未能对前一流程数据进行补充、修正，患者出院后很难追踪到完整信息。3.5拷贝现象严重由于计算机的复制粘贴功能，造成了拷贝错误的泛滥，年龄、性别、手术左右时有错误。3.6上级医师签字不及时。3.7历史遗留问题“老病人”再次入院时，虽患者出院时新的首页信息进行了补充、修正，但原始数据未修改，患者再次住院时首页信息依然是错误的。4整改措施4.1狠抓首页填写的准确性实现病案统计信息一体化管理，要求保证病案首页信息的准确性，而由于实现了网络化，病案首页数据录入发生在医疗活动的不同环节，要求医院各岗位的工作人员应具备高度的责任感，包括流程之初的挂号处、建病历的门诊病案，住院登记处的工作人员，对整份病案负有直接责任的三级医师，环节、终末的病案管理人员都必须具备高度的责任心，对录入的数据进行严格把关，录入完成后需对所录数据进行校对，并对前一流程数据录入进行有效监督，发现缺漏及错漏的及时进行改正，以保证病案首页数据的准确性。4.2加强实名制就医的管理，建病历、办理住院时增加患者提供有效证件的温馨提示。4.3改变传统的工作模式使用身份证读卡器、医保卡读卡器读取信息，快捷、准确地将基本信息输入到电脑，录入完成后直接将首页打印出来也大幅度节省患者新建病历的时间，避免手写病历首页时出现错误，避免影响统计报表。4.4逐步解决遗留问题再次住院患者在住院处办理住院手续时补全、修正信息。4.5加强机打病案书写的管理为了避免滥用拷贝功能造成病案失真，模板应当具有复制限制功能，同一患者的同一次住院让应用，不同患者的信息不得复制，同时显示修改、复制痕迹。4.6加强与各科的直接沟通病案科发现问题第一时间与相关科室进行沟通，形成病案管理人员与临床科室的循环互动工作关系，及时发现问题、修正问题，提高工作效率，节省人力物力。随着机打病案在我院的开展，机打病案的质量成为我院医疗质量监控的重点。病案管理的好坏直接影响到医疗、教学、科研，甚至经营活动。病案质量的高低反映了一个医院的医疗水平，针对机打病案容易出现的问题，建立健全机打病案管理制度，避免由于复制粘贴及误输等缺陷引起的医患纠纷，为病案书写质量铺平和拓宽道路，提高医院的病案管理水平，使运行病历缺陷得到及时修正，减少终末病案缺陷数，病案终末质控的重要性并不是对病案的返修，而是查找病案缺陷的根本原因，持续改进病案质量。参考文献［1］卫生部，《关于修订住院病案首页的通知》［S］（卫医政发〔2011〕84号）.［2］张剑非，6433份终末病案的质量分析及对策［J］.中国病案，2012,（06）：（25）.［4］吴韫宏，伍伟锋，病案首页二十年三次修订之对比［J］.中国病案，2012,2（13）:7.［5］中华人民共和国卫生部.2007国家卫生统计调查制度［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2007:500-505.［6］杜淑英，顾跃静，王金红，等.从案例分析中引发病案终末质控的思考［J］.中国病案，2010,11（6）:12-13.