房室结双径路患者未能诱发出室上速机制的探讨

房室结双径路患者未能诱发出室上速机制的探讨刘天胜刘肆仁王学一本文通过食道心房调搏和心电生理检查证实房室结有双径路(DAVNP)，它是阵发性室上性心动过速(PSVT)的一种常见机制。在临床电生理检查中，我们注意到具备DAVNP条件，而程序电刺激不能诱发PSVT现象屡见不鲜。现将我院3年来资料较完整的51例具有DAVNP的患者能否诱发室上速的机制，作一总结分析。1资料与方法1.1一般资料51例患者中，男19例，女32例，年龄14～68岁，平均42岁。其中28例未见明显心血管系统异常，23例有高血压病、冠心病、病态窦房结综合征(病窦)或束支阻滞。9例有术前PSVT发作时心电图记录，22例有自觉心悸症状，但无发作时体表心电图记录。1.2方法1.2.1仪器使用DF－5A型心脏电生理刺激仪行食道心房调搏术检查，应用心电图机—6511型记录仪，起搏电极为TF－4极专用食道电极，心内电极为2－8－2mm四极电极(cordiswebstorUSA)，多导生理仪(quinton,USA)。1.2.2食道心房调搏自鼻孔插入经消毒的TF－4极食道电极约(37±5)cm，观察食道心电图，调整电极深度使P波正负双相且振幅最大时用胶布固定导管，采用双极调搏，脉宽10～20ms，起搏电压(20±5)V，程序电刺激法包括：(1)RS2刺激法，比例8∶1，采用反扫，步长10ms。(2)S1S2法，基础周长S1S1500ms，比例8∶1，采用反扫，步长10ms。(3)S1S1递增刺激法。如上述方法未能诱发PSVT，在无禁忌的情况下，可静注阿托品1.0～1.5mg或静滴异丙肾1～2μg/min，使基础心率提高30%左右，重复上述方法诱发［1］。1.2.3心内电生理检查常规以Seldingers法，分别穿刺双侧股静脉和左锁骨下静脉，经股静脉和左锁骨下静脉将2－8－2四极电极分别置放于冠状静脉窦、希氏束位置、高位右房和右室心尖部，将体表心电图与心内电极同时连接于多导生理仪，同步记录体表及心内心电图。心内电生理检查同食道调搏程序刺激。双径路判定标准：房室结前向传导曲线不连续，将早搏刺激的配对间期每减少10ms，体表心电图S2R2间期延长大于60ms［1］，或心内电图S2H2间期延长大于50ms，规定为跳跃现象［2］。2结果51例患者中32例经食道调搏诱发PSVT，前传快径(fastpathway，FP)有效不应期(ERPFP)500/280±28ms，慢径(slowpathway，SP)有效不应期(ERPSP)500/220±32ms，FP与SP的ERP差值大于50ms。另外19例经食道调搏未能诱发AVNRT，其中15例患者前传ERPFP500/250±30ms，ERPSP500/240±15ms，FP与SP的ERP差值小于50ms；其余4例患者前传ERPFP500/290±10ms，ERPSP500/210±18ms，FP与SP前传的ERP差值大于50ms。上述19例均经心内电生理检查。FP与SP前传的ERP差值＜50ms的15例患者中有8例室房无逆传，不能诱发PSVT；其余7例室房逆传差，逆传文氏点小于(130±8)/min，在静滴异丙肾或静推阿托品后，逆传文氏点提高(160±20)/min，FP前传ERP500/240±15ms，SP前传ERP500/180±20ms，FP与SP前传的ERP增大，大于50ms，诱发了AVNRT。而其余4例患者FP与SP前传的ERP大于50ms，室房无逆传，在静滴异丙肾后室房也无逆传功能，不能诱发AVNRT。3讨论早在1913年Mines首次提出了房室结折返性心动过速(AVNRT)的概念，1956年Moe和1963年Kisen等许多学者通过动物试验大量体表心电图观察认为，人存在DAVNP，呈功能性纵向分离的两条径路，其中传导速度缓慢而不应期短为慢径路；传导速度快而不应期长为快径路。程序电刺激能诱发和终止AVNRT。临床心脏电生理检查显示房室结前向传导功能曲线中断。据此可诊断DAVNP。由于房室结的结构具有特殊性，目前认为其存在各向异性，加上植物神经和体液因素对房室结传导功能的影响，形成了功能性双径路。对具有DAVNP的患者进行电生理检查，一个适时的早搏刺激使其中一条径路发生单向传导阻滞，而另一条径路传导延缓，如果单向传导阻滞的径路恢复逆传功能，这样就符合了折返三要素，心动过速开始发作［2］。本文51例患者，32例(61%)食道调搏诱发AVNRT，根据折返理论，诱发窗口的宽窄约等于ERPFP减去ERPSP，即ERPFP与ERPSP差值越大越易诱发心动过速［2］。32例患者快慢径ERP差值大于50ms，即诱发窗口较宽，故易诱发AVNRT。19例(39%)患者经食道调搏未能诱发AVNRT。说明具有DAVNP的病人能否诱发AVNRT，不仅需要快慢径前传的ERP差值大，而且很可能还需具备别的必要条件。经心内程序电刺激15例患者，快慢径前传的ERP差值小于50ms，其中8例不能诱发AVNRT，检查发现室房无逆传功能，仅有单向性双径路，不能形成闭合的折返环，故心动过速不能诱发。其余7例有室房逆传，但逆传文氏点很低，快慢径前传的ERP差值小于50ms，故在常规检查下不能诱发AVNRT，仅在静滴异丙肾(1～2μg/min)或静推阿托品(1.0～1.5mg/min)将基础心率提高30%时，改善了房室结逆传功能且使快径与慢径路的ERP的差值增大，从而诱发了AVNRT。另外4例患者快慢径前传的ERP差值大于50ms，而心内电生理检查发现室房无逆传功能，故不能诱发心动过速。通过本文研究发现具有DAVNP传导特性的患者，不一定能诱发AVNRT，其取决于双径路传导特性是否匹配、快慢径路的ERP差值是否大及房室结是否有逆传功能［2］。我们认为快慢径路的ERP差值大于50ms，即诱发窗口较宽，此外房室结必须要有逆传功能，且室房逆传功能良好，才能诱发AVNRT。如果室房逆传功能差，在静滴异丙肾或静推阿托品的情况下，才能诱发AVNRT。如果室房没有逆传功能，不管快径与慢径前传的ERP差值大小，即使在静滴异丙肾或静推阿托品后也不能诱发AVNRT。另外，个别病例还需要考虑到植物神经张力、体液因素和药物因素影响房室结快慢径的传导特性。参考文献1，宁佩萸.食道心房调搏术临床实用手册.北京：中国展望出版社，1986：1202，陈新，孙瑞龙，王方正.临床心电生理学和心脏起搏.北京：人民卫生出版社，1997：344