手术部位感染预防与控制.

手术部位感染预防与控制南海经济开发区人民医院刘志德•SSI的基本概念及分类•SSI的发病机制及危险因素•SSI的预防SSI的概念19世纪中叶大部分手术均会发生感染，而手术后伤口出现红、肿、热、痛，术口裂开，脓性分泌物渗出等则被称为“伤口感染”。美国疾病控制中心（CDC）为便于院内感染的全面调查，曾将“伤口感染”统一定义为手术后伤口有脓性分泌物渗出，以区别非感染引起的局部红、肿、热、痛等。1992年美国CDC更新“伤口感染”的定义，提出“手术部位感染（SSI）”的概念，以区分手术切口感染和创伤性伤口感染。切口浅层组织的SSI器官/腔隙的SSISkinHypodermisDeepsofttissues(fasciasandmuscle)Organ/spaceSuperficialincisionalwoundDeepincisionalwoundOrgan/space切口深层组织的SSISSI的分类类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术手术切口分类Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者。Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染或脏器穿孔的手术。★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%（规定：≤1.5%）清洁-污染切口—7%污染切口—20%污秽-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据1．切口浅部组织有化脓性液体。2．从切口浅部组织的液体或组织中培养出病原体。3．具有感染的症状或体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。切口浅部组织的SSI指术后30天内发生的感染，仅累及切口的皮肤或者皮下组织，并至少符合下述条件之一：下列情形不属于切口浅部组织感染：针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。指感染发生于术后30天或1年以内（有人工植入物），累及深部软组织（如筋膜和肌层），并符合下列条件之一：1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官、腔隙部分。2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温38℃；②局部肿胀疼痛或压痛。3.经直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据。4.同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。切口深层组织的SSI感染发生于术后30天或1年内（有人工植入物），涉及除手术过程中的切口、打开过或操作过的部位以外的任何解剖学部位。此外符合下列条件之一：1.器官/腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。2.从器官/腔隙的分泌物或组织中培养出致病菌。3.经直接检查、再度手术、组织病理学或放射检查发现有脓肿或感染的其它证据。器官／腔隙的SSI外科部位感染占整个住院病人院内感染总数的14－16％。院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎。38％的外科院内感染均与外科部位感染有关。外科部位感染中有2/3是切口感染，1/3为脏器或腔隙感染。UrinarytractinfectionOtherinfectionsSurgicalsiteinfection14％-16％PneumoniaOthersWoundinfectionOrgan/spaceinfectionSurgicalsiteinfection38％中国的SSI发生率对我国193所医院的调查资料显示：总院内感染率为5.22%，其中SSI是造成院内感染的第三位原因。SSI延长了术后的住院天数总住院天数（日）SSI显著增加了患者的医疗费用720000760000800000840000880000920000伴有SSI不伴有SSI（N=11）（N=89）总住院费用（日元）医院上海18所医院14,40825.60武汉同济大学5,05810.37山东省各医院6,75321.48中国医大一附院2,41318.78中山医科大学2,40015.00延长住院天数增加费用国内SSI的对医院的影响外科部位感染导致更长的住院天数更高的医疗费用医护人员的压力病人满意度下降外科医师必须十分注意SSI的预防！致病菌与SSI致病菌污染手术部位是SSI的必须前提。SSI的危险可根据下列关系进行概括细菌污染剂量×毒性患者抵抗力＝SSI的危险导致SSI的致病菌多种多样，各手术类型和地区之间均有不同。操作的可变性个体差异SSI的致病菌研究（美国）MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.1986-1989(N=16,727)1990-1996(N=17,671)其他21%肠杆菌属7%铜绿假单胞菌8%大肠杆菌8%肠球菌属12%凝固酶阴性葡萄球菌14%金黄色葡萄球菌20%金黄色葡萄球菌17%凝固酶阴性葡萄球菌12%肠球菌属13%大肠杆菌10%铜绿假单胞菌8%肠杆菌属8%其他32%***其他致病菌所占比例均≤4%SSI的致病菌研究（中国）12.698.086.4919.329.697.885.651.512.190510152025金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肠球菌大肠杆菌铜绿假单胞菌肠杆菌属克雷伯菌属白色念珠菌非白色念珠菌占分离菌株%全国医院感染监控网收集的2971株分离菌－吴安华,等.中华医院感染学杂志,2005,15(2):210-2.SSI发病机制的新观点伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌。但在异物或坏死组织存在的情况下,每克组织只需200个细菌即可造成感染。200个细菌＋切口感染＝异物或坏死组织异物或坏死组织远比细菌危险SSI的危险因素研究－PessauxP,etal.ArchSurg,2003,138:314-24.4178例腹部手术（非结直肠）的患者的SSI危险因素分析：4.751.822.151.743.3300.511.522.533.544.55术前存在皮肤脓肿或坏死术后腹部引流癌症手术术后抗凝治疗OR消化道存在缝线或肠道吻合口必须重视围手术期的处理SSI危险程度与手术类型相关SSI发生率（％）普通外科手术预防SSI十分重要国内37242例住院手术病人的SSI危险因素分析手术时间是SSI重要的危险因素手术操作的熟练程度与SSI密切相关SSI细菌来源空气5%手术人员口、鼻、手35%手术器械10%病人自身50%切断SSI的四条途径手术区域皮肤准备及消毒医护人员手消毒手术器具消毒手术室空气消毒完善的术前准备1.尽量缩短患者术前住院时间。如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行手术。2.有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。“备皮”进展1885年，德国外科医生GustavNewber首先提出术前“剃毛”作为病人准备直到1965年，研究发现剃刀造成的皮肤损伤，可以导致表皮和毛囊的细菌繁殖过去40余年的研究分析显示：手术前进行备皮和不进行备皮者,手术部位感染发生率无显著差异。如果必须进行备皮,体毛剪除者的手术部位感染率低于剃除者。备皮3.17.1200510152025SSI发生率(%)术前立即剃毛术前24小时内剃毛术前24小时前剃毛如果毛发并不位于切口部位或周围，不影响手术，则无需去除。如确需去除，术前立即去毛能更有效地降低了SSI的发生危险，可采用剪毛或使用脱毛剂，最好使用电动备皮器（便宜、实用、预防SSI效果好）。剃毛,剪毛和SSI04812PMRazorAMRazorPMClipperAMClipperCleanClean-ContamInfections(%)选择接近手术的时间进行备皮电动备皮器优于剃刀3193名病人参加的3项研究比较剃毛和剪毛剃毛组的SSI感染率显著高于剪毛组备皮操作建议手术区域无需备皮时，不备皮比剃刀剃毛更利于降低SSI(IB)备皮器备皮是预防SSI的更好的方法腹部清洁伤口手术，化学脱毛剂更利于降低SSI(IB)使用备皮器备皮，建议术前2小时以内进行(IB)剃刀vs不备皮剃刀vs备皮器剃刀vs化学脱毛剂术前备皮的时间4、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。5、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—1小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。正确认识抗生素的作用正确应用抗生素预防可将SSI发生率降低5倍。应当视为辅助预防策略。抗生素不能替代精细的手术操作应当仅在术前短期应用抗生素。抗生素的应用针对可能的SSI致病菌使用抗生素进行预防，将更有效地降低SSI的发生率。尽管抗生素已常规应用，SSI仍具有较高的发生率，是手术所必须面对的现实危险。细菌感染不是SSI发病的唯一原因，仅使用抗生素无法彻底解决SSI。预防性使用抗生素预防性使用抗生素有效地降低了SSI的发生率切口类型SSI发生率常规预防性应用抗生素前常规预防性应用抗生素后清洁切口1－2%2%清洁－污染切口6－9%3.3%污染切口13－20%6.4%感染切口40%7.1%正确把握应用抗生素的时机2847例择期清洁和清洁-污染手术的前瞻性研究显示：早期应用（术前2-24小时）：3.8%术后应用（术后3-24小时）：3.3%围手术期（术后3小时内）：1.4%术前应用（术前1小时内）：0.6%6、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。7、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。8、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动.保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。术中注意事项手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。重视外科手术技巧轻柔地对待组织保证有效的止血尽可能减少失活组织和异物避免意外探入空腔脏器在手术部位消灭死腔正确选用引流物和缝线娴熟的手术操作有利于减少组织损伤有利于减少异物残留缝线焦化组织坏死碎屑有利于缩短手术时间有利于减少术中输血引流的问题正确把握外科引流的适应证。慎重对待“预防性引流”。不必要的引流可增加SSI的风险。必须放置引流时，应在远离手术切口的部位另行戳口放置引流。通过手术切口放置引流会增加SSI的风险应尽早拔除引流物。理想的手术缝线通用性（能适用于各种外科手术）无菌性、无电解性、无过敏性及无致癌性易于操作，打结时不易松开，缝线本身不致磨