广州医疗保险资料-最新

一、基本医疗保险二、工伤保险（医疗）三、生育保险（医疗）一、职工医疗保险（一）参保登记及医疗凭证（二）就医待遇（三）异地就医管理及零星报销（四）个人医疗帐户一、职工医疗保险（一）参保登记及就医凭证1、单位经办人到地税部门办理参保登记2、就医凭证：医保卡或社会保障卡，交费次月25日后到医保分局的驻点银行领取注：光大银行和农业银行发卡时间是每月的第二个星期三和最后一个星期二医保卡查询网址连接：登录广州社保网上查询医保卡操作步骤.doc一、职工医疗保险（二）就医待遇从交纳医保费成功的次月开始即可享受以下待遇住院待遇普通门诊待遇门诊慢性病待遇门诊特殊病种待遇异地就医管理及零星报销病人需住院定点医院办理入院手续办理出院手续凭医保卡、有效身份证件、《医保门诊病历》等资料持医保卡有效身份证件病情稳定出院系统结算病人只需交纳个人应交部分住院待遇申办流程病人转出医院转入医院同意后医保局住院住院待遇转院申办流程统筹金起付线住院基本医疗费用住院医疗待遇示意图住院起付标准在职人员:一级医院：400元二级医疗：800元三级医疗：1600元共付段支付比例自费部分个人自费用基金支付80%70%60%70%60%50%个人支付20%30%40%30%40%50%未成年人及在校学生一级医院二级医院三级医院非从业及老年居民一级医院二级医院三级医院首次参保人员基金支付90%85%80%个人支付10%15%20%补充医疗一个医保年度内起付线加共付段个人自付部分合计超2000元以上的部分报销70%。重大疾病社保年度住院及门特总费用超过年度社平工资的6倍后，进入重大疾病支付段，按95%比例报销，限额为15万。现时社平工资6倍为4789*12*6=344808元。门诊待遇项目医保门诊普通门诊普通门诊医疗费用统筹（300元）选医疗机构选一大一小医疗机构(各一间)指定专科医疗机构就医持医保卡到定点医疗机构持医保卡、登记表、到选定医疗机构医疗费结算形式用医保卡刷卡；医保卡金额不足，交现金。按比例以记帐形式结算，在职和退休人员社区卫生服务机构75%，其它机构55%；参加住院保险、外来工人员社区卫生服务机构65%，其它机构45%，每人每月300元，不滚存，不累计。指定慢性病医疗待遇17病种—高血压病冠心病糖尿病类风湿性关节炎帕金森病系统性红斑狼疮精神分裂症慢性心力衰竭（心功能三级以上）心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗癫痫慢性活动性肝炎（乙型）肝硬化（失代偿期）慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全（非透析）慢性阻塞性肺疾病阿尔茨海默氏病情感性精神病（躁狂发作抑郁发作及双相障碍）主诊医生填写《诊断证明书》参保人副主任以上医师或科主任签名医务部门审核盖章医保信息系统登记医保局审核定点医疗机构门诊治疗指定慢性病申办流程指定慢性病待遇标准（专科药品目录范围药费最多选择其中3种）人员类别社区卫生医疗机构（指定医疗机构）其他医疗机构统筹基金支付限额（每个病种每月）在职职工、退休8565150（不滚存不累计）灵活就业人员150（不滚存不累计）外来从业人员150（不滚存不累计）门诊特殊病种待遇（门特）项目类别就医地点申请与审批审批有效期急诊留观二、三级医疗机构无需审批恶性肿瘤化疗、放疗在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理一年尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构肾移植后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗三年慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构六个月（最多申请3次）重型B地中海贫血治疗指定的二、三级医疗机构终身有效家庭病床指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月项目类别起付标准共付段统筹基金支付比例月最高支付限额在职职工灵活退休人员外来从业人员在职职工退休人员灵活就业人员外来从业人员在职职工退休灵活就业人员外来从业人员（元/月）急诊留观1600元/社保年度800元/年度与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致恶性肿瘤化疗、放疗尿毒症血透、腹透肾移植后抗排异60004800肝脏移植术后抗排异55004400重型B地中海贫血治疗30002400血友病治疗慢性丙型肝炎治疗806435002800家庭病床400元/期280元/期200元/期与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致主诊医生填写《门特申请单》参保人需申请门特项目副主任以上医师或科主任签名医务部门审核盖章医保信息系统登记医保局审批按规定到相应定点医疗机构治疗门诊特定项目就医申办流程（三）异地就医管理及零星报销异地就医申办首次申办条件：退休异地安置退休后在境内同一异地居住半年以上常驻境内同一异地工作半年以上申办类别：增补定点医疗机构（增补1或2家定点医疗机构）变更定点医疗机构：因病情治疗需要迁移新居住地原选定医疗机构名称变更或等级变更个人资料或参保单位名称变更办理异地就医手续需申领《广州市社会医疗保险异地就医记录册》异地就医申办所需资料（一）属长期异地居住的应提供：1.居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明复印件；居住地属非户籍所在地的，提供居住地所属派出所、街道、居（村）委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件；2.申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。（二）属长期异地工作、学习的应提供：参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件及《广州市基本医疗保险参保人异地就医申报名册表》或单位外派学习的证明及有关材料（均须加盖单位公章）。（三）视情况应提供的有关证明材料：1．在用人单位异地分支机构工作的，需提供该分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）。2．用人单位为非劳务派遣性质，但未在异地设置分支机构的，需提供用人单位项目（施工）合同、有关购置或租赁柜台或房屋的证明（如租柜协议、购房合同、租房合同等）复印件（须加盖单位公章）等材料，并提供书面情况说明。3．用人单位为非劳务派遣性质，异地工作地点变动频繁或无固定异地工作点（如驻外施工、航海等）的，需提供项目（施工）合同、项目立项文件、驻外岗位及人员的证明材料复印件（须加盖单位公章）。4．用人单位属劳务派遣性质的，需提供用人单位的营业执照、资质证明材料、与用工单位签订的派遣协议及被派遣人员名单复印件（须加盖用人单位公章），用工单位出具的异地项目合同、用工协议及驻外岗位及人员的证明材料复印件（须加盖单位公章）。5.属人力资源服务机构代理用人单位办理社保业务的，相关申请除需按以上规定办理外，还提供用人单位委托该机构代理用人单位办理社保业务的相关资料复印件。需办理异地就医注销手续的情形参保人返回本市长期居住、工作；学习结束返回本市；变更参保单位；因情况变化，已不属本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。异地就医管理及零星报销零报范围1、符合异地就医范围且无法记帐结算的基本医疗费；2、待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能正常结算，定点医疗机构不能通过系统补办结算的基本医疗费；3、经市医保局核准，参保人确因患病急诊或抢救在统筹区外（内）非本市社保定点医疗机构住院或急诊留观发生基本医疗费用。温馨提示：参保人应在结算医疗费用后6个月内到本市医疗保险经办机构办理零星医疗费报销手续。社会医疗保险凭证正、反面复印件;就医医疗机构盖章的诊断证明材料;办理住院医疗费用报销的，应提供住院病历首页、出院小结复印件（加盖医疗机构病历档案管理专用章）;医疗费用开支明细汇总清单（含项目名称、剂型、剂量、规格及项目单价等）;财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件（加盖医疗机构的收费业务用章）;根据市医疗保险经办机构核报医疗费用的需要而要求参保人提供的材料。异地就医管理及零星报销零报所需资料（四）个人医疗帐户个人医疗帐户资金在缴费次月划入，每月25日后参保人员可查询。个人医疗帐户构成及标准：●在职职工个人缴费全部（缴费基数的2%）●缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按规定划入部分（按月年龄段比例）●个人医疗帐户的利息等合法收入35周岁以下1%35周岁至45周岁以下2%45周岁至退休前2.8%退休人员5.1%（上年度本市单位职工月平均工资计算）二、工伤保险（医疗）（一）工伤保险医疗待遇（二）工伤医疗费用申报（三）工伤零星报销所需资料工伤医疗费用康复性治疗费用辅助器具安装配置费用（一）、工伤保险医疗待遇工伤医疗费用核销范围工伤定点医疗机构发生的与工伤相关的门（急）诊、住院、家庭病床的医疗、康复费用。遵循就近抢救的原则，在非工伤定点医院发生的与工伤直接相关的门（急）诊、住院的医疗费用。即工伤发生当日的门（急）诊、工伤发生当日起7天内的住院费用。因公出差、公派学习、长驻异地工作，在本统筹区外发生的与工伤直接相关的门（急）诊、住院的医疗费用。经批准转往外地治疗发生的与工伤直接相关的医疗费用。工伤医疗费用不予核销范围本统筹区内工伤擅自转往统筹区外就医异地工伤不在受伤当地统筹区就医及转院且不遵循就近转院原则跨统筹转院，导致第三异地就医的治疗非工伤引发疾病的费用；住院期间外诊或外购药品及医用材料发生的费用故意加重病情的；用人单位未按规定的时限提交工伤认定申请，超工伤医疗期间的工伤医疗费用；用人单位未按规定办理工伤保险相关手续的（如参保缴费手续、各种审批手续等）。（二）工伤医疗费用申报从2012年5月7日起，发生工伤的参保人持《职工工伤医疗凭证》或广州市各级社会保险行政部门出具的《工伤认定决定书》、《因工轻伤证明》等资料在其工伤医疗期内可直接在工伤定点医疗机构进行工伤医疗费用记账报销。（首选）广州市医保局各直属分局前台进行工伤零星报销。（三）工伤医疗费零星核销所需资料１．基本资料《工伤认定决定书》或经认定的《职工工伤认定申请表》原件和复印件。财税部门统一印制的专用收据（发票）。医疗费用明细汇总清单，手写明细清单须盖医院财务公章。门（急）诊病历、出院小结。工伤职工身份证复印件。其它特殊资料三、生育保险（医疗）（一）生育就医凭证备案（二）异地分娩（产检）零报所需资料（三）已办《就医凭证》，在非定点医院急诊，零报所需资料（四）未办凭证已流产，零报所需资料（五）计划生育手术零报所需资料4.生育备案类型：（1）产检、分娩在本市统筹区（办凭证）（2）产检、分娩在异地（不办凭证各医保分局备案）（3）产检在本市统筹区分娩在异地（办凭证）（4).操作流程：①办凭证经办人持相关资料到医保分局办理工作人员审资料录入管理系统发凭证参保人持证到选定医疗机构产检、分娩（记帐结算符合生育保险规定的产检、分娩费用）②医保局备案：经办人持相关资料到医保分局办理工作人员审资料录入管理系统参保人到异地选定医疗机构产检、分娩（符合生育保险规定的产检、分娩费用先垫付再报销）（二）异地分娩（产检）零报所需资料（1年内申请）1、广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；4、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；5、发票及医疗费用明细清单。（三）已办《就医凭证》，在非定点医院急诊，零报所需资料1、广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表；2、《就医凭证》原件（或复印件）；3、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；4、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；5、单位报告（说明就诊原因）；6、发票及医疗费用明细清单。（四）未办凭证已流产，零报所需资料条件：仅限于孕16周前，非主观原因急诊流产1、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；2、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；3、发票及医疗费用明细清单（五）计划生育手术零报所需资料1、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；2、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件