执业医师---药理学

药理学1药理学第一节药物效应动力学一、不良反应1、副作用：治疗剂量，药物选择性低，不严重，不可避免，与治疗目的无关。2、毒性反应：剂量过大，体内蓄积，严重，可预知，可避免。3、停药反应：回跃反应，停药后原有疾病加剧。二、药物剂量与效应的关系1、治疗指数：半数致死量LD50/半数有效量ED50三、药物与受体1、激动药：与受体既有亲和力，又有内在活性的药物。2、拮抗药：与受体有亲和力，而无内在活性的药物。①竞争性：能与激动要竞争相同受体，可使量效曲线右移，但最大效能不变；②非竞争性：与激动药合用，可使亲和力与活性均降低，即不仅使激动药的量效曲线右移，而且也降低其最大效能。第二节药物代谢动力学1、首关消除：口服→肝脏转化→循环药量减少。舌下给药经颊粘膜吸收。2、生物利用度：进入血液的药物占其总量的比例。3、一级消除动力学：药物吸收的快慢和多少；绝大多数药物。①恒定百分比消除，单位时间内消除量递减；②5个半衰期消除干净；半衰期恒定，与剂量或药物浓度无关。4、零级消除动力学：恒定速率消除，单位时间内消除量不变。5、药物解离程度：取决于体液PH和药物解离常数(Ka)。解离常数的负对数值为pKa，表示药物的解离度，即药物解离50%时所在体液的PH。第三节胆碱受体激动药一、乙酰胆碱Ach胆碱能神经递质1、药理作用：M受体---减小：心脏抑制、血管扩张、瞳孔缩小。腺体分泌增加，胃肠平滑肌、支气管平滑肌、膀胱逼尿肌收缩。N受体---骨骼肌收缩。二、毛果芸香碱(匹鲁卡品)与阿托品作用相反1、药理作用：①眼：缩瞳；降低眼内压；调解痉挛---临床用于青光眼和虹膜炎。②腺体：汗腺、唾液腺分泌增加。第四节抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药一、易逆性抗胆碱酯酶药1、新斯的明：M样作用与阿托品相反。N样作用：兴奋骨骼肌、尿道平滑肌；治疗重症肌无力、腹胀气及尿潴留。支气管哮喘、机械性肠梗阻禁用；麻痹性肠梗阻可用。二、难逆性胆碱酯酶药---有机磷酸酯类1、急性中毒：药理学2（1）M症状：心率减慢，血压下降；有N样症状→血压有时可升高。（2）N症状：肌肉震颤，肌张力下降，心动过速，血压上升；CNS症状：先兴奋(不安、失眠、谗妄)，后抑制(昏迷、呼吸抑制、循环衰竭)。三、胆碱酯酶复活药1、对有机磷中毒24-48小时后已经老化的胆碱酯酶无复活作用。2、碘解磷定：减轻N样症状；对M症状作用小，故应与阿托品合用，控制症状。3、用于有机磷中毒的解救，首选氯解磷定。第五节M胆碱受体阻断药一、阿托品1、药理作用：直接拮抗迷走神经兴奋效应。（1）腺体：抑制腺体分泌。（2）眼：扩瞳、升高眼内压和调节麻痹。（3）平滑肌：松弛内脏平滑肌。（4）心脏：加快心率。可治疗缓慢型心律失常如房室阻等。（5）血管与血压：治疗量阿托品单独使用时对血管与血压无显著影响。2、临床应用：各种内脏绞痛。3、禁忌：青光眼及前列腺肥大者。4、阿托品中毒：解救药主要是毒扁豆碱。中枢兴奋症状明显时可用地西泮对抗。第六节肾上腺素受体激动药α1受体：作用于血管，小动脉和小静脉收缩。βl受体：作用于心脏，正性作用(传导加速、心率加快、收缩力增强、心输出量↑)。β2受体：激动支气管平滑肌，舒张支气管作用。一、去甲肾上腺素：α受体激动剂。缩血管(冠脉舒张)、兴奋心脏、升高血压。二、肾上腺素α、β受体激动剂1、药理作用（1）升压：翻转现象→升压变降压(使用过量氯丙嗪等)。（2）平滑肌：舒张支气管血管。（3）与局麻药合用，延缓局麻药吸收。减少局麻药吸收中毒的发生。（4）治疗量使收缩压升高，舒张压不变或降低，脉压增大；大剂量收缩压和舒张压均升高。2、临床应用：心脏骤停；过敏性休克；支气管哮喘急性发作；血管神经性水肿及血清病；治疗青光眼。三、多巴胺α、β受体激动剂1、药理作用（1）心脏：激动βl受体。（2）肾：肾血管扩张，肾血流和肾小球滤过率增加---多巴胺受体。小剂量：排钠利尿作用；大剂量→收缩肾血管。四、异丙肾上腺素β受体激动剂药理学31、药理作用：①心脏：正性肌力；②血管：舒张血管；③血压：收缩压升高，舒张压下降和脉压明显增大；④支气管：舒张支气管平滑肌；⑤代谢：加强代谢。2、临床应用：心脏骤停，房室传导阻滞，支气管哮喘，感染性休克。第七节肾上腺素受体阻滞药一、α肾上腺素受体阻滞药1、酚妥拉明：竞争性阻断α受体。拮抗交感缩血管神经效应。2、哌唑嗪：α1，不良反应---体位性低血压。育宾亨属于α2。二、β肾上腺素受体阻滞药1、非选择性：普萘洛尔：抗血小板聚集作用。减弱心肌收缩力并减慢心率。2、选择性：美托洛尔：不良反应---严重支气管痉挛。3、内在拟交感活性：吲哚洛尔、阿普洛尔和氧烯洛尔等在阻断β受体的同时，尚具有不同程度的β受体激动作用，表现出部分的拟交感作用。第八节局部麻醉药一、局麻作用及作用机制1、局麻作用：可逆性阻断钠通道。二、常用局麻药1、普鲁卡因：浸润麻醉，腰麻，硬膜外麻醉。不适合表面麻醉。2、利多卡因：全能麻醉药，0.25%-0.5%。起效快，作用持久，穿透力强。3、丁卡因：表面麻醉，脂溶性高，穿透性强。不用于浸润麻醉。4、不良反应：中枢作用：先兴奋后抑制；心血管作用：抑制作用。第九节镇静催眠药一、苯二氮卓类1、地西泮：抗焦虑；镇静催眠；抗惊厥、抗癫痫；中枢性肌肉松弛。2、作用特点：①对快动眼睡眠影响小；②睡眠诱导时间缩短；③成瘾小；④反跳小。用于麻醉前给药，不适合全麻。二、作用机制：增强GABA能神经传递+突触抑制。第十节抗癫痫药和抗惊厥药一、苯妥英钠1、大发作和局限性发作首选，对小发作无效，无镇静催眠作用。孕妇服用偶致畸胎。癫痫持续状态首选地西泮。2、苯妥英钠不能抑制癫痫病灶异常放电，但可阻止其向正常脑组织扩散。3、治疗三叉神经痛、抗心律失常：苯妥英钠具有膜稳定作用，可降低细胞膜对Na+和Ca2+的通透性，抑制Na+和Ca2+内流，导致动作电位不产生。二、卡马西平1、大发作和部分性发作首选之一，治疗三叉神经痛疗效优于苯妥英钠。抗抑郁作用。三、丙戊酸钠1、各类型癫痫。大发作合并小发作首选。多引起肝损害。四、乙琥胺药理学41、副作用少，小发作(失神性发作)首选。可引起胃肠道、中枢神经系统反应、再障。五、硫酸镁1、抗惊厥。主要用于缓解子痫、破伤风等的惊厥，也常用于高血压危象。第十一节抗帕金森病药帕金森病：黑质受损→纹状体内多巴胺下降→抑制乙酰胆碱能系统作用减弱→出现Ach递质亢进。一、左旋多巴1、体内过程：口服左旋多巴→多巴胺，少于1％的多巴胺进入中枢。2、药理作用及临床应用：肠吸收，肝脱梭，只能缓解症状。对肌肉僵直，运动困难疗效好；2-3周体征改善，1-6月后疗效最强。对肌肉震颤疗效差；静止性震颤可能与丘脑外侧腹核有关。对吩噻嗪类抗精神病药所致的帕金森无效。二、卡比多巴1、抑制外周氨基酸脱羧酶活性；心宁美---帮助左旋多巴进入脑内。三、苯海索(氨坦)1、减弱黑质-纹状体通路中Ach的作用，抗震颤效果好，但对动作迟缓无效。2、中枢性抗胆碱药，适用于轻症患者，对抗精神病药所致帕金森有效。3、副作用与阿托品相同，但症状轻，禁用于青光眼和前列腺肥大者。第十二节抗精神失常药一、氯丙嗪---吩噻嗪类1、药理作用：阻断多巴胺受体，α受体，M受体。（1）对中枢神经系统的作用：①抗精神病：阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2受体。②镇吐：阻断D2受体。大剂量可直接抑制呕吐中枢。但对前庭刺激所致呕吐无效。③抑制下丘脑体温调节中枢：既降低发热机体的体温，也能降低正常体温。（2）对自主神经系统的作用：阻断α受体及M胆碱受体。（3）对内分泌系统的影响：阻断结节-漏斗系统的D2受体，增加催乳素的分泌。2、临床应用（1）显著缓解阳性症状(如攻击、亢进、妄想、幻觉等)，对阴性症状不显著。（2）呕吐和顽固性呃逆。但对晕动病呕吐无效。（3）低温麻醉。（4）人工冬眠：氯丙嗪+哌替啶+异丙嗪，利于机体度过危险的缺氧缺能阶段。3、不良反应：帕金森、静坐不能、急性肌张力障碍、高催乳素血症、迟发运动障碍。二、氯氮平---苯二氮卓类1、精神分裂症首选。选择性D4受体拮抗药，对D2、D3几无作用，无锥体外系反应。三、丙米嗪---三环类抗抑郁药1、药理作用：抑制去甲肾上腺素(NA/NE)和五羟色胺(5-HT)在神经末梢的再摄取，使突触间隙去甲肾上腺素升高。药理学52、米帕明---对心肌有奎尼丁样直接抑制作用。四、碳酸锂1、主要治疗躁狂症。2、药理作用：抑制脑内去甲肾上腺素和多巴胺释放，促进儿茶酚胺再摄取，降低突触间隙去甲肾上腺素浓度。3、影响Na+、Ca2+、Mg2+的分布，影响葡萄糖的代谢。4、早期胃肠道反应。可引起共济失调。当血药浓度＞1.6mmol/L时应立即停药。第十三节镇痛药一、吗啡1、药理作用（1）中枢神经系统：①镇痛；②镇静、致欣快；③抑制呼吸；④镇咳；⑤缩瞳。（2）平滑肌：诱发或加重哮喘。（3）心血管系统：吗啡类药物能模拟缺血性预适应对心肌缺血性损伤的保护作用。能扩张血管、降低外周阻力→血液降低，直立性低血压。2、临床应用：镇痛，心源性哮喘，止泻。3、禁忌：支气管哮喘，分娩，哺乳期。诊断未明、意识不清等不能使用。4、急性中毒：昏迷、呼吸抑制(主要死因)、针尖样瞳孔，解救药为纳洛酮。二、哌替啶1、对妊娠末期子宫收缩无影响，不延长产程。2、对新生儿呼吸抑制作用极为敏感，故产妇临产前2-4小时不宜使用。3、剂量过大→明显抑制呼吸；久用→耐受性，依赖性。第十四节解热镇痛抗炎药又称非甾体抗炎药：抑制环氧化酶(COX)活性，减少局部组织PG的合成。解热作用：抑制下丘脑前列腺素(PG)合成。镇痛作用：抑制外周PG降解。一、阿司匹林1、临床作用：①解热镇痛及抗炎抗风湿；②抑制血小板聚集及血栓形成。2、不良反应：（1）胃肠道反应最常见，与刺激胃粘膜细胞和抑制COX-1生成PGE2有关；（2）水杨酸反应：剂量过大时出现头痛、眩晕、恶心呕吐、耳鸣、视力听力减退等；（3）瑞夷(Reye)综合征：儿童病毒性感染，用于退热时偶可出现急性肝脂肪变性-脑病综合征，以肝衰竭合并脑病为突出表现。二、对乙酰氨基酚1、药理作用：具有较强的解热、镇痛作用，抗炎作用弱(外周不能抑制COX的合成)。三、布洛芬1、为非选择性COX抑制剂，有明显解热镇痛抗炎作用。2、作用机制：抑制COX→抑制PG的产生。第十五节钙拮抗药药理学6一、钙拮抗药的分类及药名1、阻断钙离子内流----降压。2、选择性钙拮抗药：①苯烷胺类：维拉帕米、加洛帕米；②二氢吡啶类：硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平；③苯并噻氮卓类：地尔硫卓(第三代)、二氯呋利。二、钙拮抗药的药理作用及临床应用1、变异性心绞痛：硝苯地平。不稳定性心绞痛：首选维拉帕米、地尔硫卓。2、尼莫地平，氟桂利嗪----预防脑血管痉挛及脑栓塞。3、稳定型心绞痛：选用第三代钙拮抗药。4、轻中度高血压→维拉帕米、地尔硫卓；严重高血压→硝苯地平、尼莫地平；高血压+冠心病→硝苯地平；高血压+快速性心律失常/阵发性室上速→维拉帕米。5、钙通道阻滞剂可舒张血管+支气管；可保护动脉(抗粥样硬化)+红细胞(防损伤)+血小板(防聚集)+肾功能；对心肌有负性作用。第十六节抗心律失常药一、抗心律失常药的分类1、Ⅰ类钠通道阻滞药：（1）Ia类：适度阻滞钠通道，奎尼丁、普鲁卡因胺；（2）Ib类：轻度阻滞钠通道，利多卡因(房颤无作用)；（3）Ic类：明显阻滞钠通道，普罗帕酮，氟卡尼。2、Ⅱ类肾上腺素β受体阻滞药：普萘洛尔。3、Ⅲ类选择性延长复极的药物：胺碘酮，延长APD(动作电位时程)和ERP(有效不应期)。4、IV类钙拮抗药：维拉帕米(引起便秘)，地尔硫卓。二、胺碘酮1、阻滞Na+、Ca2+、K+通道，阻滞Na+内流，K+外流。2、延长不应期：APD、ERP------3相K+外流。三、普萘洛尔：用于室上性心律失常。还可以抗高血压及心绞痛作用。四、维拉帕米：阵发性室上速---首选。第十七节治疗充血性心力衰竭药物一、强心苷类1、地高辛的药理作用及作用机制（1）对心脏的作用：①正性肌力→加强心肌收缩，输出量↑，并不增加耗氧量。②负性频率→减慢心率。③降低窦房结自律性，减慢房室传导，缩短