改良Hardinge切口在髋关节手术中的应用

改良Hardinge切口在髋关节手术中的应用一、技术动态髋关节的手术入路较多，前侧切口以Smithpeterson切口为代表，可用于髋关节的大部分手术，但该切口剥离范围大、手术创伤大、操作复杂、不易为基层医院的医务人员所掌握；后侧切口暴露良好、手术快捷、但同时存在髋关节后脱位及损伤坐骨神经的可能；相比之下，外侧切口解剖标志明确、不易损伤重要组织，早期的外侧切口以Charnley大转子截骨术为代表，但该切口大转子截骨不愈合、异位骨化等并发症发生率较高，基于臀中肌和股外侧肌的腱性结构构成下肢的功能整体这一理论的Hardinge切口并发症少、暴露良好、但仍有损伤臂上神经和松脱缝合的腱性组织导致外展肌力减弱等问题。1994年国内孙俊英等人根据国人的解剖特点设计的改良Hardinge切口。经临床验证较之传统Hardinge切口具有并发症少、暴露好、出血少等优点。二、应用解剖臀中肌臀中肌起于臀后线及臀前线以前的髂骨臀面、髂嵴外唇和阔筋膜组成一扁平肌束，止于股骨大转子的尖端的上面和外侧面，前部为阔筋膜张肌覆盖，后部为臀大肌所掩蔽，在臀大肌与阔筋张肌之间的臀中肌浅面仅为皮肤和臀筋膜所覆盖，神经支配来自臀上神经，其前部纤维可使髋内旋、后部纤维可使髋外旋，但其主要的功能为使大腿外展，臀中肌在一足支重时对固定髋关节起重要作用，在髋关节后伸也起作用。臀小肌臀小肌起于臀前线以下及髋臼以上的髂骨背面，渐成扁腱，止于大转子的上面和外侧面，臀小肌在臀中肌的深面，覆盖髂骨并从上面覆盖髋关节，肢体下垂时臀中肌臀小肌起悬挂的作用，能防止关节囊拉长及肢体坠落，两侧下肢站立时，臀中小肌能防止股骨头自髋臼脱出。臀中小肌的血液供应均来自臀上动脉的深支。臀上神经臀上神经为骶丛的分支，分为上下两支，上支沿臀小肌上缘布于臀中肌，下支行于臀中小肌之间，供给臀中肌小肌及阔筋张肌，臀上神经一般自梨状肌上孔穿出，但也可自梨状肌纤维中穿出。臀上神经在臀中肌前中1/2分界处分支最多，大转子尖上4cm以内分支最少。股外侧肌为一在而扁平且坚强的肌肉构成股外侧部肌肉最主要部分为股四头肌中最宽阔者，其起点颇长，在大转子之下，。股外侧肌覆盖股骨干的前面及侧面，由转子间线上部环绕大转子基部，循臀肌粗隆至粗线外侧唇，并起自外侧肌间隔，但有腱膜与臀中肌止点相连，构成下肢的功能整体。旋股外侧动脉起自股深动脉，向外穿过髂腰肌，肌支供应髂腰肌、股外侧肌及股中间肌，旋股外侧动脉分为升支、横支、降支其中横支水平向外穿过股外侧肌绕行至股骨干的后侧，这也是改良Hardinge切口过程中唯一可能遇到的血管。三、手术图解（见附件）四、讨论髋关节的手术入路众多，各有其优缺点；Smith-Petersen切口是典型的前外侧切口，其暴露范围广泛，几乎可以胜任任何髋关节手术，但也有不足之处，如手术暴露时间长、出血多、术中容易损伤股外侧皮神经、并且由于剥离了臀中肌及阔筋膜张肌的髂肌起点，故许多患者术后出现臀肌无力[1，2，4]，正由于此，故近年来Smith-Petersen切口的应用相对少。髋关节后侧切口诸如Moore、Gibson切口具有手术进路快、出血少、能够较好地暴露股骨头、颈、大转子处、髋臼窝及后唇。随人工关节置换术的兴起，近年来该切口应用较为广泛，但该切口也有不足之处：该切口的坐骨神经损伤率相对较高，另外由于破坏了髋关节后方结构，故术后髋关节后脱位相对多见，有时为了扩大显范围，须切断臀中肌，故术后髋外展肌下降较为多见[2，5，6，7]。外侧切口具有解剖标志明确、手术进路快捷、安全等优点。早年以Charnley大转子截骨术为代表，但由于该切口术后大转子截骨不愈合、异位骨化等并发症明显，故使它的应用受到局限[6，8]。自1954年MeFarland等首次提出臀中肌和肌外侧肌的腱性结构构成了下肢的功能整体，并设计了不切断腱性连的侧方入路，从而避免了干扰外展功能的缺点，基于这一理论，Hardinge等人设计了Hardinge入路，相对于其它侧方切口，该切口具有暴露好、并发症少的优点[8]，但文献报道Hardinge切口有损伤臀上神经和松脱缝合的腱性组织导致外展肌力减弱等问题[9，10]，其原因在于1.Hardinge入路没有避开臀上神经分支最多处(即臀中肌、臀小肌前后1/2交界处)；2.没有根据臀上神经最下支距股骨大转子顶点的距离确定向近侧撑开肌肉的安全区，故易损伤臀上神经最下支使阔筋膜张肌和前1/2臀中小肌肌腹处于失神经状态；3.该入路仅保留后1/2肌腱的完整,使前1/2肌腱在术后功能锻炼因牵拉易发生缝合处撕脱,此外、原始Hardinge切口向后弯曲，限制了对髋臼前缘的暴露。针对以上缺点，1994年国内孙俊英等人根据国人的解剖资料将Hardinge切口作了如下改良1.将臀中小肌前后1/2交界处撑开改为前中1/3，避免损伤臀上神经分支；2.将前后1/2腱性止点处切开改为前中1/3切开减少肌腱缝合处的牵拉负荷，防止缝合处松脱；3.确认大转子顶点上方4cm处为撑开臀中小肌的安全区；4.切口上段改为直切口,有利于髋臼前缘的暴露；5.改为侧位,便于暴露,减少出血[3]。笔者通过30例患者采用Hardinge切口手术治疗髋关节疾患的经验体会到该切口在暴露股骨头、颈及大转子、髋臼前后唇等结构具有如下优点：1.操作简单、安全、创伤小、出血少，本入路无需劈开股骨大转子，也不经过重要神经血管，整个解剖过程仅需切断行走于股外侧肌的旋股外侧动脉横支，当向腹侧切至关节囊基底后即可进入关节囊外的无血管区，此时钝性剥离即可显露前方关节囊。因此整个暴露过程仅需10-15分钟，术中出血少，本组病例无一例出现神经血管损伤。2.本入路暴露广泛，适应范围广，通过下肢外旋可较好地暴露髋臼前缘、股骨头、颈、大转子前方，进一步外旋将股骨头脱位可间接显露髋臼后缘。本组病例通过该切口进行人工全髋、半髋置换，髋关节结核病灶清除及陈旧性髋关节脱位切开复位，股骨头骨折切开复位等均获良好疗效。3.术后患者恢复快、病废程度小、并发症少，本组30例患者术后随访无一例出现髋关节不稳或Trendenlunburg步态，髋外展肌力均在4级以上，术后X复查无一例出现异位骨化现象。投票+收藏6回帖4浏览515我也要发帖举报•355的怎么度过这个夜晚？leirf51802000丁香园中级VIP站友认证专家骨科118积分3得票30粉2003-12-0509:50消息引用分享对不起，手术图解顺序放错了，重新来过。丝加关注投票+收藏+举报海洋石油总医院（中海油）招聘骨科医生leirf51802000丁香园中级VIP站友认证专家骨科118积分3得票2003-12-0509:54消息引用分享下面是手术图解第一张。30粉丝加关注投票+收藏+举报leirf51802000丁香园中级VIP站友认证专家骨科118积分3得票2003-12-0509:57消息引用分享第二张：30粉丝加关注投票+收藏+举报润色校对—标准编辑—深度编辑—发表编辑-助您成功发表SCI。wdq2422铁杆站友认证专家骨科21积分0得票14粉丝加关注2003-12-0512:36消息引用分享1.该切口切开股外侧肌群和臀大肌,有可能损伤髋关节的外展装置,不知同髋关节后侧入路相比在人工假体植入方面而言,术后功能的恢复方面有何差异.2.建议leirf51802000兄做一下这方面的病例对照研究,从而更能说明问题.3.目前常见的入路如下:1)前外侧;2)外侧;3)后外侧;4)后侧;5)内侧4.支持给leirf51802000兄加分.